市场机制在医疗卫生领域失灵的原因和政府的作用

医疗服务市场失灵的原因和政府的干预

崔静

摘要：改革开放以来我国的医疗服务逐渐走向商业化、市场化，政府力图通过竞争使医疗服务的供给能力全面提高。但是这种改变所带来的消极后果是医疗服务的公平性下降和消费者无法承担的高额医疗费用。本文运用西方经济学基本原理对医疗卫生领域的“市场失灵”的主要原因进行分析包括：信息不对称、外部性和公共产品。提出政府干预在医疗卫生领域的重要原因和作用在于促进公平并解决所谓的市场失灵问题。

关键词：市场失灵信息不对称外部性公共产品政府干预

前言

医疗服务包括给公民提供基本的日常保健、免疫服务和疾病救治，以及相应的城市、乡村医疗保险服务。

医疗系统通过及时地提供适当的医疗服务来促进人类健康。当然，人们必须负担得起。据调查[1]2003年我国城市居民次均就诊费用219元、次均住院费用7606元，比1998年分别增加了85％和88％；农村居民的相同费用分别为91元和2649元，分别增加了103％和73％。这意味着居民住院一次平均要花掉1年的收入。由于医疗费用增长过快，36％的居民生病后不去医院就诊,有病自己医的人越来越多。然而卫生服务价格的上升同医疗保险覆盖面的下降正好同时发生：50％以上城市人口、80％以上农村人口无任何医疗保障。政府对公共卫生补贴不够，鼓励公共卫生机构提倡有偿服务，导致在自由市场中造成的计划免疫供给不足。阻碍贫困人口对医疗服务的利用，或导致家庭因病致贫。

一、信息不对称导致的市场失灵

诺贝尔经济学家撒谬尔森（Samuelson）指出医疗市场中医、患和第三方供给者之间的信息不对称状态,使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性[2]。医患信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。事实上,医疗服务专业性很强,一般患者缺乏医疗服务知识(否则他就是医生) ,他无法知道自己患了什么病,需要接受什么治疗,哪家医院服务质量好，花多少钱才能治好。

1.医疗服务市场信息不对称导致的逆向选择[3]

在医疗市场中,并不是所有的医院都会提供高质量的医疗服务,在医院的医疗服务质量之间存在很大差别,有的医院的医疗服务质量很高,有的则比较低,而那些质量比较低的医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来,这个时候,整个医疗服务市场上的医院都向患者宣传,说自己的医疗服务质量一流。由于医患信息不对称,患者缺乏医疗服务质量的真实信息,因此,无法判定哪个医院进行了真实的宣传,哪个医院的信息是虚假的,在这种情况下,患者只能根据自己对医疗市场中医疗质量的

主观判断进行决策,按照平均质量支付价格。当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时,低质量的医疗服务由于成本优势,可能会占据上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时,就会进一步降低对整个市场中医疗质量的估计水平,降低愿意支付的价格水平,如此循环反复,就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局,留下的只是质量较次的医疗服务。

假定在医疗市场上有多个医院提供医疗服务, 同时存在多个潜在的患者有医疗保健的需求, 医院知道自己医疗服务质量θ,患者不知道医疗服务质量θ,但是知道θ的分布函数F(θ) 。令患者对医疗服务的评价为V (θ) , 医院对医疗服务的评价为U (θ) , 医疗服务的价格为P ,患者决定接受或不接受。如果接受,患者的效用为πP = V (θ) - P , 医院的效用为πH = P -U (θ) ,如果不接受,双方的效用为0 。

假定医疗市场上医院提供的医疗服务质量为连续分布θ∈[ a ,2 a ] ( a > 0) ,其中θ= a 表示低质量,θ=2 a 表示高质量,医院和患者对医疗质量的评价等于医疗服务的质量,即V (θ) = U (θ) =θ。那么患者不接受的情况下,双方的支付效用向量为(0 , 0) , 如果在价格P 下患者接受医疗服务, 那么患者的净效用为πP= V (θ) - P =θ- P ,医院的效用为πH = P - U (θ) =P - θ。由于患者不知道医疗质量的真实状况,患者对于医疗质量的预期为Eθ= 1. 5 a ,愿意支付的价格也是1. 5 a ,此时所有高质量的(质量高于1. 5 a) 医疗服务将退出交易, 因为πH =P - U (θ) = P - θ< 0 , 留下的是低质量的医疗服务,因为πP = V (θ) - P =θ- P > 0 。结果市场上医疗服务的平均质量由Eθ= 1. 5 a 下降到Eθ= 1. 25 a , 患者愿意支付的价格也由1. 5 a 下降到1. 25 a 。但在价格等于1. 25 a 时, 只有平均质量低于1. 25 a 的医疗服务存在,这样留在市场上的医疗服务质量进一步下降。如此反复, 可以证明唯一的均衡价格是P = a ,质量高于a 的医疗服务会退出医疗市场,只有低质量的医疗服务被患者接受。

可见,在医患信息不对称下,当医院提供低质量医疗服务时,它不仅影响了患者

对整个医疗市场的平均质量的判断,而且降低了他们愿意为平均质量的医疗服务所

支付的价格水平, 这对于提供高质量医疗服务的医院来说,是一种打击。逆向选择说明了医患信息不对称的后果,低质量医疗服务的提供者不仅损害了患者的利益,而且破坏了正常的市场秩序。

2.医疗服务市场信息不对称的道德风险

信息不对称将导致医疗服务供给方的诱导需求[4]，就是医院从自己的利益出发,有意识地给患者提供更多的医疗服务,有时这些医疗服务是不必要的或者是不合理的,如开大处方,开昂贵药品等等,这就是医疗服务供给的道德风险。

P P P Q 1

Q 2图2 医疗市场的供给不足

E 1E 2S 1S 2

D 1

D 2

P

P 1P 2

Q 1Q 2图1 医疗市场的道德风险

如图1，假设开始医疗服务的供给、需求分别是S1和D1 ,均衡价格和数量是P1和Q1,由于医院具有增加对医疗服务的供给的动机,提供过量的医疗服务导致医疗服务的价格会有所下降, 这意味着医院面临收入的下降,因此,在信息不对称下,医院会诱导需求,使得患者的需求曲线也向右移动,形成新的均衡( P2 ,Q2) 。医疗服务的诱导需求是医院道德风险的一种表现形式,在医患信息不对称下, 由于医院诱导需求的存在,医疗服务供给的增加, 不但不会使价格下降, 而且会使价格和医疗服务的数量上升, 从这个角度可以很好地解释为什么中国目前医疗费用急剧增长的现象。

二、公共产品的外部性导致市场失灵

医疗服务是一种公共品，是全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品，由市场提供是缺乏效率的，这是由于私人产品是没有外部成本的产品。对一个孩子提供免疫服务保护的不仅仅是接受免疫的孩子，而且也保护了孩子周围的人。预防和控制传染病传播的措施——比如，环境卫生项目、疾病监测等——对整个社区都有益。由于很难将个人排除在受益者之外，因此在完全市场机制下，这类项目和服务的提供往往不足。如果政府对生产医疗产品的部门投资不足将导致医疗市场在“看不见的手”的调节下供给不足，因为没有一家私人企业能够不以利润最大化为目的而向消费者提供免费或低费用的医疗产品。

如图2，假设医疗服务的市场需求为D ，企业的初始供给为S1，均衡点是E1，均衡价格和均衡产量分别为P1和Q1。由于医疗产品的外部性，使得生产者获益甚微。于是生产者通过提高医疗产品的价格和减少产量来增加收益这种行为使供给曲线向左移动。从而达到新的均衡E2（P2，Q2），但是医疗市场上产品的供给却严重不足。