围手术期抗菌药物的预防性使用201105

围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不 应超过24h。 ★ 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效 果。 ★ Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢
结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌
有增殖过多的趋势。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
SSI诊断标准
术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生 在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开 或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物。
2. 器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌。
3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有
脓肿。
围手术期抗菌药物的合理应用
围手术期预防用药存在的问题
预防用药有何目的？
A
何时开始用药？
E
B
要用多长时间？
用药是预防哪 些感染？
问题
如何选择抗菌 药物？
D
C
什么情况下需 要预防用药？
主要内容
1 2 3 围手术期预防性应用抗菌药物的目的 围手术期预防性应用抗菌药物的适应症 围手术期预防性应用抗菌药物的选择 围手术期预防性应用抗菌药物的方法 预防手术部位感染其他措施
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围手术期预防性应用抗菌药物的目的
围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防
手术部位感染（surgical site infection,
SSI)，并非预防手术期间所有感染。
两个概念
围手术期
是指以手术治疗为中心 ，包含手术前、手术中 及手术后的一段时间， 具体是指从确定手术治 疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束 为止，具体时间长短可 因不同疾病及手术方式 而有所不同。
★ 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；
围手术期预防性应用抗菌药物的选择 预防用抗菌药物的选择
★ 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的 药物 ★ 头孢菌素列为首选 ★ 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢； ★ 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使 用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素 如头孢曲松、头孢噻肟; ★ 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌 氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌 氧菌的甲硝唑; ★ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲 松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦
★ Ⅰ类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开 颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；
★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、 呼吸道、女性生殖道）；
★ 使用人工材料或人工装置的手术；
★ Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不 属于预防。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
一次性用药
用药24 h
用药4872h
细菌污染
数小时
定植
感染
从数小时 到十数小时
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 应静脉给药，30min滴完（头孢菌素）, 不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不 到有效浓度。
★ 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不
能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。
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不合理用药问题
耳 鼻 喉 科 病 历
甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术
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围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。 ★ 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅 速清除。 机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖 蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。 ★ 感染：细菌大量繁殖引起炎症。
4. 外科医师诊断为器官／腔隙感染。
不同种类手术部位的器官/腔隙感染
头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿
胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，
心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染 血管：静脉或动脉感染
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 赶在污染发生之前，“严阵以待”。 ★ 过早给药无益，属无的放矢。
★ 应在手术开始前30min开始给药，保证在发生污染前血
清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。 ★ 在手术室给药而不是在病房应召给药。 ★ 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分 次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆
手术部位感染
指围手术期发生在 切口或手术深部器 官或腔隙的感染， 如切口感染、脑脓
肿、腹膜炎。
SSI诊断标准
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至 少具备下述情况之一者： 1．切口浅层有脓性分泌物。 2．切口浅层分泌物培养出细菌。
3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀， 红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。
酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/
三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。
常规手术预防应用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术
术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性
肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部 位器官／腔隙感染的主要病原菌。 ★ 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
围手术期预防性应用抗菌药物的适应证
易感因素多
手术创伤大，时间长
需预防用药
术中污染重等
大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,
共用3～4次即可，不宜连用3天。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给 第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗 菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。 ★ Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于 3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降 低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。
★ 长时间放置引流物不是持续应用预防性
抗菌药物的指征。
围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准
抗菌药物预防性应用检查重点
甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术 闭合性骨折手术
预防用抗菌药物的选择
★ 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应特别注意； ★ 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； ★ 病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用 克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。 ★ 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖 者。 ★ 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内
容易导致SSI的危险因素
高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、 免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌
பைடு நூலகம்
定植、低氧血症等。
容易导致SSI的危险因素
术前住院时间过长、用剃刀剃毛、 剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未 很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌 药物预防等。
容易导致SSI的危险因素
手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置 入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部 积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引 流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消 毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。
预防SSI的其他措施
★ 手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增
加切口感染发生率。
★ 毛发稀疏部位无须剃毛。
★ 用电推去毛比用剃刀剃毛好。
★ 毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在
手术室即时剃毛。
预防SSI的其他措施
★ 可放可不放的引流物尽量不放。
★ 能用密闭式引流的不用开放式引流。
★ 不起作用的引流尽早拔除。
★ 北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用
抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前
瞻、对照）
用药1天者，感染率为0.84%（3/358）
用药3天者，感染率为2.68%（10/373）
[杨志英 等，2000年]
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再 用1次或数次到24h，特殊情况到48h。 ★ 器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。 ★ 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手 术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防 用药。
伤口局部（诱导高耐药）。
★ 抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或 胶原海棉）局部应用可能有一定益处。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
时机不当（如手术结束后再用药等）
预防用药易犯的错误
时间太长（如择期术后用药多日等）
选药不当（如缺乏针对性等）
预防SSI的其他措施
★ 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病 菌定植于病人的机会。 ★ 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控 制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染 等。 ★ 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组 织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有 异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲 洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细 菌等。
SSI的细菌学
★ 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。
★ 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 ★ SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身 的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌， 但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手
SSI危险指数
★ 病人术前已有≥3 种危险因素。 ★ 污染或严重污染的手术切口。 ★ 手术持续时间超过该类手术的特定时间 （T）（或一般手术>2h) 。
SSI危险指数
★ “手术特定时间”因手术种类而异。 ★ 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手 术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的 手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。 ★ T越长，SSI机会越大。
直肠伤为15%）。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 减少毒副作用。 ★ 不易诱导产生耐药菌株。
★ 不易引起肠道菌群紊乱。
★ 减轻病人经济负担。
★ 减少护理工作量。
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防
效果，不予提倡。
★ 尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于
围手术期预防性应用抗菌药物的方法
★ 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药 数次可能有益，但也无需连续用药数日。 ★ Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药
<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空
腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%
（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、
阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术
第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加 用甲硝唑
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；可加用甲硝唑
第二代头孢菌素，有反复感染史者 可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌 酮/舒巴坦
疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）
4．由外科医师诊断为切口浅部感染。
缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。
SSI诊断标准
术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、 人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口 深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液。 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且 具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛。 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部 有脓肿。 4. 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。