压疮的预防及护理2017

可疑的深部组织损伤
• 谨慎处理！ • 不能被表象所迷惑。 • 取得患者及家属的同意。 • 明确可能存在的深部损害。
1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮
软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。
Ⅰ期压疮的处理
敷料选用 ➢透明贴 ➢溃疡贴 ➢渗液吸收贴 ➢皮肤保护膜
处理原则： 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。
骶 尾 部
肘 部
肩 胛 部
枕 部
2、侧 卧 位
耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处
内 外 踝
膝关节的 髋 内外侧 部
部
肋 肩耳 部 峰廓
俯卧位
足 趾
膝 部
生殖器 （男性）
（女乳性房肩峰
面颊和 耳廓
）
坐位
襄樊职业技术学院医学院
发生压疮的危险人群
①老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。 ②肥胖者，过重的机体加大了承受部位的压力。 ③使用镇静剂病人，自身活动减少 ④身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。 ⑤神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。 ⑥水肿病人，增加了对持重部位的压力。 ⑦石膏固定病人，翻身、活动受限。 ⑧大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。 ⑨发热病人，体温升高可致排汗增多。
移动能力
完全无法行动 严重受限
营养状况
非常差
可能不足
摩擦力和剪切 有问题 力
有潜在问题
3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
分数6-23分，越低越危险。无危险≥19分；轻度危险：15-18分；中 度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
NPUAP1998压疮分期
（分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。
临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。
临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
清创是基本的处理原则。 应先进行清创，然后根据各期特点采取相应 治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受 压。
坏死组织存在的影响
1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的
底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但
没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
不明确分期照片
根据伤口的颜色
• R（Red）-红色伤口 • Y（Yellow）-黄色伤口 • B（Black）-黑色伤口
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
阶段Ⅱ(StageⅡ)
• 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明）
• 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速
发展，致多层皮下组织暴露。
压疮的预防与护理
压疮概况
• 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
• 老年住院患者,发生率为10%～25%。 • 一直是基础护理工作中的重中之重，也是
评价护理工作质量的重要指标，也是护理 学领域中的难题。
皮炎、浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(StageⅢ)
• 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段
知识拓展
压疮的力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因 2、潮湿对皮肤的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养不良
营养不良是导致压疮发生的内因。
能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节
囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐 色或黑色）
荞麦垫\海绵垫\自制水垫
预防压力的误区
Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织 水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
不要按摩发红的 部位或发红的周
边部位。
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
2.酒精等消毒剂擦拭
压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的
溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可
可疑的深部组织损伤照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）：
• 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。
• 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
压疮的预防——
（二）避免潮湿刺激
●大小便失禁、出汗及分泌物多的 病人,及时擦洗干净
●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑, 被服污染及时更换
●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上, 小儿勤换尿布
压疮的预防——
（三）避免摩擦力和剪切力
• 避免摩擦力和剪切力
• ●协助病人翻身,避免拖、拉、推 • ● 半卧位时,应防止身体下滑 • ●使用便器时,不可硬塞、硬拉
NPUAP2007压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） • Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤
• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
2007NPUAP压疮的新定义
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪
切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死
★A ＜30g/L，营养状况为非常差。
轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以 上者至少每周二次。
压疮的预防
压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。
1、避 免 2、避 免 3、避 免 4、促 进 5、增 进
Ⅱ期压疮的处理
• 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预 防感染
1.未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促 进水泡自行吸收。
2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后， 消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理
• 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷 料盖于伤口上（24-48h可使痂皮 软化）。
疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
知识拓展
压疮的力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
摩擦力
病人长期卧床，皮肤受 到床单表面的逆行 阻力摩擦，如皮肤 被擦伤受到汗液、 尿液等浸渍，则易 发生压疮
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
控制糖尿病等压疮易发的危险因素
压疮的预防——
（六）健康教育
预防压疮新理念
注意翻！身--减压
900 300
预防压力的误区
对于水肿和肥胖者，气垫圈使局 部血循环受阻，造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜 使用。
分隔 式气 圈
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量 缩短床头抬高的时间？！（ ＜30°) ＜30′）
局部组织长期受压 潮湿刺激
摩擦力和剪切力 局部血液循环
营养的摄入
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 营养好
压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压
1.定期变换体位－－ 解除压迫
每2h翻身一次,建床头翻身卡翻身时要请抬起患者 避免拖拉推等动作
2.保护骨隆突处和支持身体空隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
• Braden Scale评分表 • Norton Scale评分表 • Waterlow Scale评分表
什么是 Braden Scale？
Braden Scale评分简表
项目
1分
2分
感觉能力
完全受限
非常受限
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
活动能力
限制卧床
协助坐椅
• 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤 口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料； ⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱 布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 （疑有或已经存有感染的伤口）。
• 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注 意保护，促进肉芽生长—⑴盐水 纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸 盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭 敷料覆盖。
不明确分期的处理
全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力 减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮 下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和 脂肪组织保护血液循环障碍
。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 ——和体位有关
1、仰 卧 位
枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部
足 wk.baidu.com 部
压疮的预防—— （四）促进局部血液循环
1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩
①电动按摩器按摩 ②红外线灯照射
拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩
压疮的预防—— (五）增强营养的摄入
应给予高蛋白、高 维生素、富含锌 元素的饮食
纠正贫血和低蛋白血症
皮肤
3.独自搬动危重患者
避免使 用碱性 清洁剂
摩擦力的预防
翻身床
正确的翻身手法
水胶体敷料溃疡贴 /透明贴
预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干 燥→组织细胞代谢及 需氧量增加进而造成 细胞缺血、甚至坏死。
• 不要使用粉剂（滑石 粉）拍到皮肤皱折处
压疮的分期
• NPUAP1998压疮分期 • NPUAP2007压疮分期 • 根据伤口的颜色（RYB）分期
1.局部组织持续受压
(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久 (2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜
2.潮湿对皮肤的影响 3.全身营养不良
知识拓展
压疮的力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即 可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过30~35mmHg， 持续2h以上即可引起压疮