脑出血后血压管理

血压管理的理论原则
• 前瞻性研究表明，当ICH患者发病60 h 内使血压降至160/90 mm Hg以下时，有改 善预后的趋势。
血压管理的理论原则
• 回顾性研究表明，入院时的急性期过快 降压与病死率升高相关。
卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自 动调节曲线右移。正常人平均动脉压（MAP） 大约在50～150 mm Hg时，脑血流量保持稳定 ，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平 ，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血 压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。
– 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应 适当提高,以保证足够的脑灌注
– 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
主要内容
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理：相关指南 降压治疗的注意事项
降压治疗的注意事项：
• 降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血 的急性期，降压幅度多主张在20%左右， 使MAP缓慢控制在130mmHg以下。 • 降压治疗要求做到个体化。 • 维持平稳降压，避免血压波动，故急性期 的降压治疗，最好采用控制药量的方法（ 如微泵控制给药）。
主要内容
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管
• 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高 血压、ICP、年龄、脑出血的可能原因和距发病的 时间等来确定目标值 • 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动 脉继续出血的风险 • 血压与ICP升高和出血的体积有关系
• 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩 大和ICP增高的反应
血压管理－2010 美国指南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议
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If SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药 积极降低血压，每5分钟监测一次血压
If SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证 据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压， 以保证脑灌注压＞60-80mmHg If SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证 据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg， MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病 人做一次临床检查 SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
继发性脑出血
血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出 血约占所有脑卒中的 6.5~19.6 %，我国统计的数 据为18.8~47.6%
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
概述：脑出血与高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不 良相关： –有报道约75％的脑出血病人SBP ≥ 140 mmHg ，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。 –有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续 控制不充分与临床预后不良相关。
降压治疗的注意事项：
• 硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因 其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故 目前在急性ICH应慎用。
乌拉地尔使用注意事项
• 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外 周和中枢双重降压作用。 • 乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能 • 不影响颅内压，不会引起反射性心动过速 • 不提倡与血管转换酶抑制剂合用。 • 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔 • 使用疗程一般不超过7天。
血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既 往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则：
– 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进 行降血压治疗。 – 血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使血 压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； – 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必 使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。 – 血压降低幅度不宜过大，避免MAP下降幅度>20%,否则可能 造成脑低灌注。 – 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
降压治疗的注意事项：
• 慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已 使脑血管的自动调节上限上移，该类患者 能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降 压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF（ 脑血流量）降低。目前，有主张血压在 180/105mmHg以下（甚至有主张 230/130 mmHg以下），或MAP在125～ 135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞 时，若血压低于180/105mmHg则应停止降 压。
谢谢！
血压管理－澳大利亚指南
• 急性期血压处理尤为重要， 然而目前尚无完成的随机研 究来指导该治疗。只有一项 仅有27例患者的证据级别为 Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 mm Hg以下是可行的 、安全的，并且血肿增加的 百分比也很低。在强有力证 据出现之前，一致的观点是， 对既往有高血压的脑出血降 压治疗只需保持平均动脉压 <130 mmHg。
血压管理的理论原则
• 在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支 持脑灌注压维持在60 mm Hg以上
血压管理的理论原则
• 结论 – 大多数的脑出血患者血压是升高的 – 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 – 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足 • 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合 理的，但是MAP必须控制在合理的范围之内
脑出血后的血压管理
石狮市医院 神经外科 吴建阳
序言
重要但常被忽视的 话题！ 脑出血后的血压管 理！
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概述
脑 出 血 自 发 性 脑 出 血
原发性脑出血
占78-88％，主要由慢 性高血压(或CAA)所致
血压的自动调节机制
• 正常情况下，脑组织可 耐受较大范围血压波动 –通过小动脉直径的变 化完成自动调节：血 压增高时，小动脉收 缩，血压降低时，小 动脉舒张。 –自动调节的范围：平 均动脉压（MAP）50 －150mmHg。慢性高 血压者曲线右移。
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血 压控制不良； • 脑干受压的反应，即Cushing–Kocher反应，来维 持脑灌注； • 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的 改变以及儿茶酚胺水平升高等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束 缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等
血压管理的理论原则
• 高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风 险 –有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资 料，发现与SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg与血肿增大显著相关。
血压管理的理论原则
• 在人类，PET监测发现，当动脉压下降 15％并没有使脑CBF（脑血流）下降。
降压治疗的注意事项：
• 注意血压的其他影响因素，如注意通便， 病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当 的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避 免血压波动导致再出血。
降压治疗的注意事项：
• 对少数低血压者，可适当升压以保证脑灌 注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即 可，药物一般选用多巴胺、参麦等
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血压管理的理论原则
• 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血 肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转 归不良相关 –Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现 ，约38％的患者在发病3小时内CT复查发现血肿 体积增大(＞33％)；其中2／3的患者CT扫描1小 时内血肿明显增大