消化内科的病例分析(实用课件)
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强烈推荐消化内科的病例分析(病案分析病历分析).ppt
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
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关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
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病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
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下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
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鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
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最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
消化内科疑难病例ppt课件
可编辑课件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
36
急性重症胰腺炎的治疗
病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失） 、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复 ，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天 ，1-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营 养（partal pareteral utritio ，P）+部分肠内 营养(partal eteral utritio,PE)
消化内科疑难病例讨论
规培第十一组 符碧峰
可编辑课件
1
病史
一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛 ，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放 射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物， 呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及 腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无 腹泻肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。
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急性重症胰腺炎的治疗
2.胰腺休息疗法 禁食、胃肠减压 H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂 使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用5-7天。 重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月，现 在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应 用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。 生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症 的发生率目前尚存争议。
可编辑课件
34
急性重症胰腺炎的治疗
常用抗菌素举例：①喹诺酮类+甲硝唑（轻度 者）；②头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中 度患者）；③头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普 深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的 患者）；④泰能（严重患者）等。⑤对于革兰氏 阳性葡萄球菌可以用万古霉素；⑥克林霉素（氯 洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。
消化系统病例分析课件
消化系统病例分析
N5O.05
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
消化系统病例分析
N6O.06
问题1
请阅读一下该患者的CT所见。
消化系统病例分析
N7O.07
消化系统病例分析
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol／L。
消化系统病例分析
1N7O.16
问题5
该患者肝性脑病的诱因是什么?
消化系统病例分析
1N8O.17
解说
该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排 钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调， 从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细 胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之 交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞 产生毒性作用.再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因 而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。
消化系统病例分析
2N5O.24
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
消化系统病例分析
1N2O.11
体格检查：
体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸16次／分，血压 16.0／8.0kPa (120／60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存 在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛 痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹， 肝脏触不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，肠 鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增 强，双手有轻微细震颤。
消化系统病例分析 PPT课件
② 急查血氨为110-mol／L；
③ 脑电图检查可见9波及少量8波；
④ 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； ⑤ 肝功能检测结果ALT 44U／L，AST 34U／L，ALP 66U ／L，
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol ／L。
1N7 O.1 6
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
2N6 O.2 5
27
案例短评
本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、 电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发 生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱 因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意 事项。
1N9 O.1 8
问题 6
肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?
2N0 O.1 9
解说
肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致 延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖 尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管 病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中 毒等。
N5 O.0 5
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和 HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
N6 下该患者的CT所见。
③ 脑电图检查可见9波及少量8波；
④ 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； ⑤ 肝功能检测结果ALT 44U／L，AST 34U／L，ALP 66U ／L，
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol ／L。
1N7 O.1 6
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
2N6 O.2 5
27
案例短评
本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、 电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发 生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱 因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意 事项。
1N9 O.1 8
问题 6
肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?
2N0 O.1 9
解说
肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致 延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖 尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管 病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中 毒等。
N5 O.0 5
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和 HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
N6 下该患者的CT所见。
消化系统病例分析 PPT课件
NO.40
42
解说
① 除B超(或CT)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹 水常规检查等。 ② 检查结果：血常规Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24. PLT 66X 109／L。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。ALT 88U／L，γ-GT 54U／L， ALP 94 U／LSTB31µmol／L，TP66g／L，ALB 30g／L，PPT 16s，BUN、Cr均正常, 抗HCVIgG阳性。腹水淡黄色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他试验阳性，细胞总 数600X106／L，N0．80，L0.20。B超检查 如图89所示。
② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道 细菌，肠道酸化，灌肠通便；
③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应 用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药；
④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
② 肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为 高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织 比较疏松的部位，如眼睑等。
NO.34
36
③ 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行 丙型肝炎的检查 ( 1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血 可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 7 年前体检得知“丙型 肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年 来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代 谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑 是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐 步发生的肝功能减退。
《消化内科讨论病例》课件
现病史
患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性隐痛， 与饮食无明显关系。1周前，患者上腹部疼痛加重，伴食 欲不振、恶心、呕吐。
查体
上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。
病例初步诊断
诊断
慢性胃炎急性发作
诊断依据
患者既往有慢性胃炎病史，近期出现上腹部疼痛加重、食欲不振、恶心、呕吐等 症状，查体显示上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。根据患者病史、症状 、体征及实验室检查，初步诊断为慢性胃炎急性发作。
胃镜治疗前后对比图
通过胃镜对病变进行切除、止血等治 疗，对比治疗前后的胃镜图像，评估 治疗效果。
药物治疗前后对比图
药物治疗前后，通过影像学检查观察 病变的变化情况，评估药物治疗的效 果。
感谢您的观看
THANKS
总结词
科学、合理
详细描述
治疗方案需要遵循医学原理和最新研究成果，科学合理地 安排治疗时间和治疗方式，确保患者得到最佳的治疗效果 。
总结词
安全、有效
详细描述
治疗方案需要确保患者的安全和治疗效果，避免不良反应 和并发症的发生，同时要密切监测治疗效果，及时调整治 疗方案。
病例预后评估
客观、准确
输入 标题
02
病例讨论
病例诊断分析
总结词
准确、全面
详细描述
病例诊断分析是病例讨论的重要环节，需要医生根据患者 的临床表现、实验室检查和影像学检查等资料，进行综合 分析和判断，确定患者的疾病诊断和病因。
总结词
深入、科学
详细描述
医生需要深入了解患者的病情和病因，掌握相关医学知识 和最新研究成果，运用科学的方法进行诊断分析，为后续 治疗提供准确的依据。
病例病理学检查图片
《消化科病例讨论》课件
病例治疗教训与反思
早期诊断的重要性
对于消化系统疾病，早期诊断和治疗 对于提高治愈率和改善患者预后具有 重要意义。
治疗方案选择的考量
医患沟通的技巧
在诊疗过程中，医生应注重与患者的 沟通和交流，充分了解患者的病情和 诉求，提高患者治疗的依从性和满意 度。
在选择治疗方案时，应充分考虑患者 的病情、年龄、基础疾病等因素，制 定个性化的治疗方案。
未来治疗展望与建议
探索新的治疗方法
随着医学技术的不断发展，未来可以探索新的治疗方法，如基因 治疗、免疫治疗等，以提高治疗效果和改善患者预后。
加强多学科合作
对于复杂的消化系统疾病，可以加强内外科、影像科、病理科等多 学科的合作，共同制定诊疗方案，提高诊疗水平。
提高基层医疗水平
加强基层医疗机构消化科的建设和培训，提高基层医生的诊疗能力 ，以便更好地为患者提供优质的医疗服务。
进行评估。
04
总结与反思
病例治疗经验总结
诊断准确
通过细致的病史询问和体查，结 合实验室和影像学检查结果，对
病例进行了准确的诊断。
治疗方案有效
针对患者的病情，采用了合适的治 疗方案，如药物治疗、内镜治疗或 手术治疗，取得了良好的治疗效果 。
密切监测病情
在治疗过程中，对患者进行了密切 的病情监测，及时发现并处理了可 能出现的不良反应和并发症。
THANKS
感谢观看
《消化科病例讨论》ppt课件
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 病例讨论 • 总结与反思
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三
职业：公司职员 籍贯：江苏南京
年龄：45岁 性别：男
病例病情简介
主诉
病例讨论消化内科PPT课件
博学求精 崇德2 至善
诊断
• 1.多囊肾 慢性肾脏病5期合并急性肾损伤 肾性贫血 肾性高 血压
• 2.慢性丙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期？ • 3.腹腔积液 • 4.重症肺炎 • 5.血小板减少原因待查 • 6.昏迷原因待查
博学求精 崇德3 至善
• • •
• 昏迷 • 查因
• • •
鉴别诊断
脑血管病变 颅内感染 肝性脑病 尿毒症性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 低血糖昏迷
博学求精 崇1德1 至善
治疗措施
• 血浆置换 • 持续血液净化 • 肾上腺皮质激素 • 免疫抑制剂 • 抗血小板聚集 • 根据血培养及药敏结果调整抗生素，并联合应用抗真菌药物 • 补充白蛋白，加强营养支持 • 明确病因，对症治疗
博学求精 崇1德2 至善
博学求精 崇1德3 至善
•
.
博学求精 崇1德4 至善
重症感染
DIC
血栓性血小板 减少性紫癜
血小板 减少 查因
博学求精 崇德4 至善
患者间断昏迷、 血小板进行性下降 、多脏器功能不全 、发热
能否一元论完全 解释？
博学求精 崇德5 至善
鉴别诊断
脑血管病变：
患者入院后头颅CT及MRI提示基底节区存在多发腔隙灶，且存在 颅内动脉粥样硬化等病变
但腔隙性梗塞灶不至于出现昏迷
颅内感染：
患者有意识障碍，脑电图弥漫性改变；脑脊液常规及生化表现 但脑脊液抗酸染色，细菌涂片，墨汁染色均阴性，未发现明显感 染病原体 需反复多次的脑脊液培养及MRI支持
博学求精 崇德6 至善
鉴别诊断
肝性脑病：
患者既往慢性丙肝病史，且丙肝病毒含量高，可能存在肝硬化， 但彩超未见肝脏弥漫性病变，化验血氨无明显升高
诊断
• 1.多囊肾 慢性肾脏病5期合并急性肾损伤 肾性贫血 肾性高 血压
• 2.慢性丙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期？ • 3.腹腔积液 • 4.重症肺炎 • 5.血小板减少原因待查 • 6.昏迷原因待查
博学求精 崇德3 至善
• • •
• 昏迷 • 查因
• • •
鉴别诊断
脑血管病变 颅内感染 肝性脑病 尿毒症性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 低血糖昏迷
博学求精 崇1德1 至善
治疗措施
• 血浆置换 • 持续血液净化 • 肾上腺皮质激素 • 免疫抑制剂 • 抗血小板聚集 • 根据血培养及药敏结果调整抗生素，并联合应用抗真菌药物 • 补充白蛋白，加强营养支持 • 明确病因，对症治疗
博学求精 崇1德2 至善
博学求精 崇1德3 至善
•
.
博学求精 崇1德4 至善
重症感染
DIC
血栓性血小板 减少性紫癜
血小板 减少 查因
博学求精 崇德4 至善
患者间断昏迷、 血小板进行性下降 、多脏器功能不全 、发热
能否一元论完全 解释？
博学求精 崇德5 至善
鉴别诊断
脑血管病变：
患者入院后头颅CT及MRI提示基底节区存在多发腔隙灶，且存在 颅内动脉粥样硬化等病变
但腔隙性梗塞灶不至于出现昏迷
颅内感染：
患者有意识障碍，脑电图弥漫性改变；脑脊液常规及生化表现 但脑脊液抗酸染色，细菌涂片，墨汁染色均阴性，未发现明显感 染病原体 需反复多次的脑脊液培养及MRI支持
博学求精 崇德6 至善
鉴别诊断
肝性脑病：
患者既往慢性丙肝病史，且丙肝病毒含量高，可能存在肝硬化， 但彩超未见肝脏弥漫性病变，化验血氨无明显升高
消化内科的病例分课件PPT
实验室检查
包括大便常规、肝功能、 肾功能、血糖、血脂等， 有助于了解消化系统及全 身状况。
影像学检查
如腹部B超、CT、MRI等 ，有助于发现消化系统器 质性病变，如肿瘤、炎症 等。
最终诊断
最终诊断
综合分析初步诊断和辅助检查结 果，结合患者具体情况，做出最
终的诊断结论。
诊断依据
患者的病史、临床表现、体格检查 及实验室和影像学检查结果，综合 考虑各方面因素做出最终诊断。
对诊断和治疗过程中可能遇到的 困难和挑战进行深入探讨，如罕 见疾病、并发症处理等。
病例诊断与治疗经验教训
诊断思路与依据
阐述医生是如何根据患者的临床表现、实验室检查等信息进行综 合分析，最终得出诊断结论的。
治疗策略与方案
说明治疗过程中采取的措施、药物选择、手术指征等方面的考量， 以及治疗效果的评估。
缓解
经过治疗，患者的症状得到明显改善，消化功能 有所恢复，病情得到缓解。
无效
经过治疗，患者的症状无明显改善或加重，消化 功能未恢复或恶化，病情未得到控制或加重。
PART 04
病例讨论
病例特点与难点
病例特点总结
详细描述患者的症状、体征、病 史等关键信息，以及可能涉及的 年龄、性别等因素。
病例难点分析
注意事项
诊断时应充分考虑患者的年龄、性 别、家族史等因素，以提高诊断的 准确性和可靠性。
PART 03
病例治疗
治疗方案
药物治疗
其他治疗
根据病情选择适当的药物，如抗生素 、抗炎药、止泻药等，以缓解症状和 进行治疗。
如胃动力促进治疗、营养支持治疗等 ，根据患者的具体情况选择。
饮食调整
针对患者的病情和消化功能，制定适 当的饮食计划，包括调整食物种类、 量和进食方式，以促进消化和恢复健 康。
消化内科病例讨论 ppt课件
消化内科病例讨论
1.急性胰腺炎（脂源性，中度重型）； 2.急性肺损伤、低氧血症； 3.全身炎症反应综合征； 4.麻痹性肠梗阻； 5.电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）; 6.混合型高脂血症； 7.脂肪肝； 8.宫颈纳氏囊肿。
消化内科病例讨论
1.暂禁食，心电监护，监测血、尿淀粉酶 2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。 3.抗生素预防感染 4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲 肽）。 7.内科治疗无效者可选手术治疗。 8.中医中药治疗。
3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右 肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。 该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
消化内科病例讨论
血常规：WBC15.72×109/L,NEUT%89.5%,CRP78.2mg/L. 血生化：尿素1.8mmol/L,乳酸脱氢酶292u/L,钠离子133mmol/L,钙 离子2.04mmol/L,甘油三酯8.46mmol/L,总胆固醇11.89mmol/L,脂肪 酶125u/L,淀粉酶正常，白介素6 104.4pg/mL。 血气分析：酸碱度7.459，氧分压64.2mmHg,二氧化碳分压 28.0mmHg，实际碳酸氢盐19.4mmol/L,实际碱剩余-4.4mmol/L。 凝血机制：纤维蛋白原测定4.5g/L,抗凝血酶III67.3%。 阑尾B超:1.右侧结肠旁沟积液。2.声像图目前阑尾炎证据不足。 急诊腹部CT：1.急性胰腺炎，胰周、右侧结肠旁沟及盆腔内渗出积 液。2.脂肪肝。3.宫颈纳氏囊肿。4.胆、脾、双肾、膀胱CT平扫及 增强未见明显异常。5.双肺未见增殖及渗出性病灶。
消化系统病例分析课件
NO.34
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
③ 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行
丙型肝炎的检查 ( 1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血
可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 7 年前体检得知“丙
型
肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
NO.25
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NO.05
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既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
NO.06
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问题8
结合病情演变，此时该患者应如何治疗?
NO.24
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解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol／L。
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③ 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行
丙型肝炎的检查 ( 1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血
可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 7 年前体检得知“丙
型
肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
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既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
NO.06
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问题8
结合病情演变，此时该患者应如何治疗?
NO.24
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解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol／L。
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2020-11-19
13
进一步的辅助检查
• 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。 • 2.监测血常规及凝血指标的变化。 • 3.必要时血氨检查。 • 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。
2020-11-19
11
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
2020-11-19
12
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
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2020-11-19
6
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（20分） • ③给出鉴别诊断及其依据（30分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2020-11-19
7
病史
• 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史，否认输血史。
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
2020-11-19
10
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 • 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 • 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
2020-11-19
4
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接 触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰， 无皮肤瘀点
2020-11-19
3
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL, 伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治 疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。
2020-11-19
8
病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 • 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 • 辅助检查：暂缺。
2020-11-19
9
关于诊断
2020-11-19
14
治疗原则
• 内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
2020-11-19
15
下一步治疗方法
• 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后口服20～ 30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管 有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
2020-11-19
16
下一步治疗方法 • 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降
低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物 和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、 血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析
感谢您的阅览
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2020-11-19
2
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，
Байду номын сангаас
2020-11-19
17
下一步治疗方法
• 手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张 静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及 脾脏切除。
2020-11-19
18
感谢您的阅览 您的关注使我们更努力
2020-11-19
5
专科体格检查
• 神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛， 肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
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进一步的辅助检查
• 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。 • 2.监测血常规及凝血指标的变化。 • 3.必要时血氨检查。 • 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。
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11
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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12
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
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考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（20分） • ③给出鉴别诊断及其依据（30分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
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病史
• 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史，否认输血史。
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
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鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 • 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 • 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
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病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接 触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰， 无皮肤瘀点
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病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL, 伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治 疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。
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病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 • 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 • 辅助检查：暂缺。
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关于诊断
2020-11-19
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治疗原则
• 内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
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下一步治疗方法
• 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后口服20～ 30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管 有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
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下一步治疗方法 • 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降
低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物 和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、 血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析
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考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
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病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，
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下一步治疗方法
• 手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张 静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及 脾脏切除。
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专科体格检查
• 神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛， 肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。