三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立精神病医院改革,完善我国医院评审评价体系,促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的精神卫生服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准(2011 年版)》框架的基础上,调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准适用于三级精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
第一节坚持医院公益性第一条医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
(二)医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供 24 小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。
(三)重点临床科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。
能承担本省(区、市)精神专科临床质量控制任务。
(四)医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)精神专科医院前列。
(五)精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省(区、市)公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
三级精神病医院评审标准实施细则
三级精神病医院评审标准实施细则一、前言精神病医院评审是加强我国精神病医疗服务管理,提高医疗服务质量,保障患者安全的重要措施。
本实施细则旨在为各级精神病医院提供具体、详尽的评审标准,以确保评审工作的科学性、规范性和公正性。
以下为三级精神病医院评审标准实施细则内容。
二、评审组织与程序1. 评审组织成立由卫生行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家组成的评审委员会,负责对申请三级精神病医院的医疗机构进行评审。
2. 评审程序(1)医疗机构提交申请材料,包括医院基本情况、医疗服务能力、医疗质量与安全、科研与教学等方面。
(2)评审委员会对申请材料进行初步审查,符合条件的进入现场评审。
(3)现场评审,评审委员会对医疗机构进行全面评估。
(4)评审委员会根据现场评审情况,提出评审意见。
(5)卫生行政部门根据评审意见,作出审批决定。
三、评审标准及实施细则1. 基本条件(1)医疗机构具备合法的医疗机构执业许可证。
(2)医疗机构设有精神科门诊、住院部和急诊科。
(3)医疗机构具备一定的床位规模,住院部床位不少于100张。
(4)医疗机构具备完善的组织机构和规章制度。
2. 人力资源(1)医疗机构应配备具有高级职称的精神科医师不少于5人,中级职称医师不少于10人。
(2)医疗机构应配备具有相应资质的护士、技师、药师等专业技术人员。
(3)医疗机构应定期组织医护人员培训,提高医疗服务水平。
3. 医疗服务能力(1)医疗机构应具备以下医疗服务项目:①精神科门诊、急诊、住院服务;②心理咨询与治疗;③康复治疗;④精神疾病防治与健康教育;⑤精神疾病鉴定与评估。
(2)医疗机构应具备以下医疗设备:①脑电图仪;②心理测验软件;③康复设备;④急救设备。
4. 医疗质量与安全(1)医疗机构应建立医疗质量管理与监控体系,确保医疗服务质量。
(2)医疗机构应建立患者安全管理制度,加强医疗安全管理。
(3)医疗机构应建立病历管理制度,确保病历真实、完整、规范。
(4)医疗机构应建立医疗纠纷处理机制,及时化解医疗纠纷。
浙江省精神病专科医院评审标准
评审方法: 1、 检验报告单一张不合格扣0.5分 2、 镜检不达标扣0.5分 3、 新增项目不达标扣0.5分 4、 项目检测不符合要求扣0.5分 5、 考核不合格扣0.5分,不接受考 核扣1.0 分 6、 一人不接受培训扣0.5分
室内质控及室间质评
试剂及消耗品 质量保证和室内质控 临床实验室 室间质评 现场考核
生化 细菌培养 三级甲医院:增加 血气分析 染色
体检查等
检查方法: 现场查看
评审方法: 1、检验项目下降5%扣1分。 2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分
科室管理
评审内容: (一)基本制度:
1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物安全制度(各室须增加适合本室内容) 5、档案管理制度
预祝成功
仪器保养
评审内容: 1、 检验科仪器室和微生物实验室 配备温、湿度计 2、 配备冰箱温度计 3、 做好仪器日维护 4、 计量仪器有校准记录
检查方法:
1、 查温、湿度计和记录 2、 查冰箱温度记录 3、 查仪器日维护记录 4、 查计量部门的校准证书或实验室比 对原始记录
评审方法:一项不符合要求扣0.5分
评审内容: 1、开展项目均有室内质控或质量保证
措施 2、 室内质控项目每日有质控记录绘制
质控图,每月有分析结果
检查方法: 1、 查检验科各种质量保证措施 2、 查室内质控的原始记录 3 、查质控图绘制和书写是否规范,
有无月分析,有无失控记录
评审方法: 1、一项室内质控未做扣0.5分 2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、 书写欠规范、无月分析一份扣0.5分
试剂及耗品
评审内容: 试剂, 检验用品和输血用器材应符合国家标准, 渠道正规、无三无产品,无过期失效试剂。质控 品征订需按卫生行政部门的要求执行 检查方法:
三级精神病院评审标准实施细则解答
三级精神病院评审标准实施细则解答三级精神病院评审标准实施细则是一项针对精神病院服务质量、管理水平、医疗技术等方面的综合评估体系。
以下是对三级精神病院评审标准实施细则的详细解答,内容丰富,涵盖了各个方面。
一、前言三级精神病院评审标准实施细则旨在规范我国精神病院的管理和服务质量,保障患者权益,提高精神病防治水平。
本细则依据国家有关法律法规、政策文件,结合国内外精神病院评审经验,对三级精神病院评审标准进行了详细规定。
二、评审指标及内容1. 评审指标三级精神病院评审标准实施细则分为八个一级指标,分别为:医院管理、医疗服务质量、医疗技术、护理质量、医院感染管理、医院伦理、医院文化建设、医院信息化建设。
2. 评审内容(一)医院管理医院管理一级指标下设有五个二级指标,分别为:组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、安全管理。
(1)组织管理:评审内容包括医院组织架构、科室设置、岗位职责、管理制度、质量控制等。
(2)人力资源管理:评审内容包括人员配置、培训、考核、职称晋升、福利待遇等。
(3)财务管理:评审内容包括财务制度、预算管理、成本控制、财务报表等。
(4)设备管理:评审内容包括设备采购、维护、报废、更新等。
(5)安全管理:评审内容包括安全生产、消防、信息安全、医疗纠纷处理等。
(二)医疗服务质量医疗服务质量一级指标下设有五个二级指标,分别为:诊疗质量、服务质量、服务流程、服务满意度、服务质量改进。
(1)诊疗质量:评审内容包括病例质量、诊断准确率、治疗效果、并发症发生率等。
(2)服务质量:评审内容包括服务态度、服务流程、服务效率、服务安全等。
(3)服务流程:评审内容包括挂号、就诊、检查、治疗、收费、出院等流程的合理性、便捷性。
(4)服务满意度:评审内容包括患者满意度调查、投诉处理等。
(5)服务质量改进:评审内容包括质量改进计划、措施、效果等。
(三)医疗技术医疗技术一级指标下设有五个二级指标,分别为:专业技术水平、技术创新、科研能力、继续教育、技术规范。
浙江省精神病医院分级管理评审标准
二、(四)医疗制度管理40分扣分分,得分分二、(五)医疗技术水平 140分扣分分,得分浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明评审机构: 评审等级: 级等一、评价标准1.临床医疗技术水平范围要求1)各级医院必须完成规定范围内的必备项目。
2)普通精神科作为必查重点专科。
3)三级甲等医院查3个重点专科(90分),2个一般专科(50分),三级乙等医院查2个重点专科(80分)3个一般专科(60分)。
4)二级甲等医院查20个重点专科项目(80分),查30个一般专科项目(60分);二级乙等医院查10个重点专科项目(50分)。
查30个一般专科项目(90分)。
2.各项目开展要求1)所有达标项目必须持续开展半年以上。
2)各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。
3)每项技术病例不少于5例,门诊住院病例均可。
3.评价方法每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分;部分开展项目(不达标项目)按需开展总项目比例减半扣分;二甲重点专科项目未开展每项扣3分,部分开展每项扣1.5分,一般专科项目未开展每项扣2.5分,部分开展每项扣1.5分;二乙重点专科项目未开展每项扣4分,部分开展每项扣2分,一般项目专科未开展每项扣2.3分,部分开展每项扣1.15分。
二、考核结果:1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目:1—( )扣分:( ) 2、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目:1—()扣分:()3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目:1—( ) 扣分:( )4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目:1—() 扣分:( )5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目:1—()扣分:( )6、康复科(含工疗室) □一般科室□重点科室考核项目:1—( )扣分:( )精神科考核:应得分:分, 扣分: 分, 实得分: 分综合科考核:应得分:分,扣分:分, 实得分:分ﻬ二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目:1—( )六、康复科(含工疗室)一般科室重点科室抽查项目:1—()ﻬ二级医院技术水平标准:(二级甲等医院重点专科查20个项目,一般专科查30个项目;二级乙等医院重点专科查15个项目,一般专科查35个项目)十一、中医科或中西医结合科(可选)应达到普通精神科相应级别标准;应书写中医病历;进行辩证施治;中医和中西医结合治疗精神疾病;重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。
三级精神病医院评审标准与信息系统
序号12系统精神卫生防治信息系统临床路径管理系统条款1.1.5.1承担辖区精神疾病防治任务,提供防治技术指导和专业管理。
【B】符合“C”,并1.人力综合素质指数(学历、职称、年龄三指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。
2.1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【A】符合“B”,并1.实行病种规范管理,有完整的管理资料。
2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台,能实时监测临床路径实施与变异情况。
4.4.3.1建立临床路径质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径质量管理。
【C】1.有临床路径质量管理信息平台。
2.对临床路径质量管理实时监测。
4.4.3.2建立临床路径质量管理指标信息台账。
【A】符合“B”,并相关指标信息能从医院信息系统中自动提取。
4.4.6.1有病种质量指标信息台账。
3 4 5 6【A】符合“B”,并病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
预约管理平台 2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
【B】符合“C”,并1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
双向转诊 2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【B】符合“C”,并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。
2.信息系统支持病历资料协同传输。
排队叫号系统 2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】1.医院建造布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候歇息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可挪移病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
无线护理、挪移查房系统 3.1.1.1对就诊患者施行惟一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理【A】符合“B”,并7 电子病历病历质量控制子系统对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、电休克室)使用条码 (腕带标识、可扫描自动识别的条形码) 管理。
三级精神病医院评审标准实施细则医院等级评审系统
三级精神病医院评审标准实施细则医院等级评审系统一、前言为确保精神病医院提供高质量的医疗服务,提高医院管理水平,本实施细则依据国家相关法律法规、政策及行业标准,结合三级精神病医院的特点,制定以下评审标准。
二、评审组织与程序1. 评审组织成立三级精神病医院评审委员会,由卫生行政部门、相关专业专家、医院管理人员组成。
评审委员会负责制定评审方案、组织实施评审工作、监督评审过程、公布评审结果。
2. 评审程序(1)医院自评:医院按照评审标准进行自我评价,提交自评报告。
(2)现场评审:评审委员会组织专家对医院进行现场评审,包括查阅资料、访谈、实地考察等。
(3)综合评审:评审委员会根据自评报告和现场评审情况,对医院进行综合评审。
(4)公布评审结果:评审委员会将评审结果向全社会公布。
三、评审标准实施细则1. 医疗质量与安全(1)医疗技术① 医院应具备完善的医疗技术体系,包括精神科常见病、多发病的诊疗技术,以及精神疾病康复技术。
② 医院应开展精神疾病科研工作,提高医疗技术水平。
③ 医院应定期组织医疗技术培训,提高医务人员业务素质。
(2)医疗质量① 医院应建立健全医疗质量管理组织,制定医疗质量管理方案。
② 医院应严格执行医疗核心制度,确保医疗安全。
③ 医院应定期开展医疗质量评价,持续改进医疗服务。
(3)护理质量① 医院应建立健全护理质量管理组织,制定护理质量管理方案。
② 医院应严格执行护理核心制度,确保护理安全。
③ 医院应定期开展护理质量评价,持续改进护理服务。
2. 服务质量(1)服务流程① 医院应优化服务流程,简化挂号、就诊、检查、取药等环节,提高患者满意度。
② 医院应加强医患沟通,提高服务质量。
(2)服务态度① 医院应加强医务人员职业道德教育,提高服务水平。
② 医院应设立投诉处理机构,及时解决患者投诉。
3. 管理水平(1)组织结构① 医院应建立健全组织结构,明确各部门职责。
② 医院应制定完善的规章制度,确保各项工作有序开展。
2023年三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准为全面推动深化医药卫生体制改革,积极稳妥推动公立精神病专科医院改革,完善我国医院评审评价体系,促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的精神卫生服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改善服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床途径等工作贯彻情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改善思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准(2023年版)》框架的基础上,调整并增长了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节,设立335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准,用于对三级精神病医院实地评审,并作为医院自我评价与改善之用。
第七章共3节14条监测指标,用于对三级精神病医院的运营、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准合用于三级公立精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICDTO编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际记录分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2023年版)》的分类和表达方式。
三级精神病医院评审标准实施细则
三级精神病医院评审标准实施细则第一章总则第一条为了规范三级精神病医院评审工作,提高医疗服务质量和水平,保障患者安全,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规,制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于三级精神病医院的评审工作,包括评审的组织、程序、标准、管理等。
第三条三级精神病医院评审工作应当遵循公平、公正、公开、透明的原则,确保评审过程的客观性和科学性。
第二章评审组织与管理第四条国家卫生健康委员会负责全国三级精神病医院评审工作的监督管理,制定评审标准、评审程序和评审办法。
第五条省级卫生健康行政部门负责本行政区域内三级精神病医院评审工作的监督管理,组织实施评审,对评审结果进行审核、公示和公告。
第六条三级精神病医院应当成立评审工作领导小组,负责组织评审工作,确保评审工作的顺利进行。
第三章评审标准与内容第七条三级精神病医院评审标准分为综合管理、医疗质量、医疗安全、技术水平、服务流程、资源配置、环境保护等七个方面。
第八条综合管理方面包括医院管理制度、财务管理、人力资源管理、信息化建设等内容。
医疗质量方面包括诊疗技术、医疗文书、医疗技术应用、医疗事故处理等内容。
医疗安全方面包括患者安全、药品安全、医疗设备安全、生物安全等内容。
技术水平方面包括专业技术、科研水平、学术交流、人才培养等内容。
服务流程方面包括挂号、就诊、检查、治疗、出院等环节。
资源配置方面包括人力资源、物资资源、财务资源等内容。
环境保护方面包括环境保护设施、环保制度、环保措施等内容。
第四章评审程序与方法第九条三级精神病医院评审分为初评、复评和现场评审三个阶段。
第十条初评阶段,医院应当按照评审标准进行自我评估,形成自我评估报告,并向省级卫生健康行政部门提交。
第十一条复评阶段,省级卫生健康行政部门组织专家对医院提交的自我评估报告进行审核,对不符合评审标准的医院进行指导和帮助。
第十二条现场评审阶段,省级卫生健康行政部门组织专家对医院进行现场评审,对医院的各项指标进行综合评价。
[医药]三级精神专科标准
三级精神病医院评审标准(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立精神病医院改革,完善我国医院评审评价体系,促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的精神卫生服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准(2011年版)》框架的基础上,调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章62节,设置332条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共59节316条标准,用于对三级精神病医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共3节16条监测指标,用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款一、总则第一条目的与依据为确保精神病医院服务质量,提高医疗机构管理水平,依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》及《精神病医院评审标准》等相关法律法规,制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内三级精神病医院的评审工作。
第三条评审原则评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则,确保评审结果的客观性和权威性。
二、组织与管理第四条评审组织成立由卫生健康行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家等组成的评审委员会,负责三级精神病医院评审的具体工作。
第五条评审标准评审标准应包括以下内容:1. 医院基本条件:包括医院规模、床位设置、科室设置、人员配置等;2. 医疗质量与安全:包括医疗技术、医疗设备、医疗管理、医疗安全等;3. 医疗服务:包括服务流程、服务态度、服务效果等;4. 医院管理与文化建设:包括组织管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、文化建设等。
以下为具体核心条款:一、医院基本条件第六条床位设置1. 三级精神病医院床位不少于500张;2. 床位使用率不低于80%。
第七条科室设置1. 设有精神科、心理科、康复科等临床科室;2. 设有药剂科、检验科、影像科等医技科室;3. 设有急诊科、ICU等急救科室。
第八条人员配置1. 医院职工总数不少于1000人;2. 具有高级职称的医师不少于30人;3. 具有中级职称的医师不少于100人;4. 护士及以上职称人员不少于300人。
二、医疗质量与安全第九条医疗技术1. 具备精神疾病诊断、治疗、康复等核心技术;2. 开展精神疾病科研项目,提升医疗技术水平。
第十条医疗设备1. 拥有先进的医疗设备,满足临床诊疗需求;2. 设备使用率不低于80%。
第十一条医疗管理1. 建立完善的医疗管理制度,包括病历管理、处方管理、药品管理等;2. 医疗差错率不超过5%。
第十二条医疗安全1. 建立健全医疗安全管理体系,预防医疗事故发生;2. 医疗事故发生率不超过1%。
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三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立精神病专科医院改革,完善我国医院评审评价体系,促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的精神卫生服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准(2011年版)》框架的基础上,调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节,设置335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准,用于对三级精神病医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共3节14条监测指标,用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级公立精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》的分类和表达方式。
第一章坚持医院公益性一. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
(二)医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供24小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。
(三)重点临床科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。
能承担本省(区、市)精神专科临床质量控制任务。
(四)医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)精神专科医院前列。
(五)精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省(区、市)公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
二. 医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。
(三)按照诊断标准、临床诊疗规范、临床技术操作规范、临床护理规范和疾病防治指南等规范医疗行为,将保障患者权益和安全作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)根据本省(区、市)精神卫生需求和专业发展特点,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日,提供持续的随访服务。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。
三. 承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务(一)将对口支援基层精神卫生机构(以下简称受援机构)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
(三)履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
(四)在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(五)根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
四. 应急管理(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥,承担突发公共事件和重大灾害事故的心理援助、心理干预等任务。
(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
(五)合理进行应急物资和设备的储备。
(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五. 临床精神医学教育(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求。
(二)承担本科及以上医学生的精神医学教学任务。
(三)承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。
(四)开展继续医学教育工作。
(五)指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平,推广适宜卫生技术。
六.科研及其成果(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
(二)承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
(四)依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
第二章医院服务一.预约诊疗服务(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
(二)有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二.门诊流程管理(一)优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与流程。
(二)公开门诊服务信息,确保按时开诊,遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属(监护人)。
提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。
(四)建立精神科亚专科门诊及分诊制度,对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。
(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三.急诊绿色通道管理(一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任精神科急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(二)落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(三)加强急诊分诊,及时救治急危重症患者。
(四)建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范,“绿色通道”畅通,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(五)开展精神科急救技术操作规程的培训,实行合格上岗制度。
四.住院、转诊服务流程管理(一)依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
(三)加强转诊患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
(四)加强出院患者及其家属(监护人)的健康教育和随访预约管理,提高患者和家属(监护人)健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五.基本医疗保障服务管理(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
(二)公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。
(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者或其家属(监护人)知情同意。
六.患者的合法权益(一)医院有相关制度尊重患者自主权和选择权、保障患者及其家属(监护人)充分了解其权利。
(二)应当向患者或其家属(监护人)说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录并有患者或其家属(监护人)签字。
(三)对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训;工作人员严格按程序履行相关手续。
(四)明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序,保障患者能获得适宜的治疗和安全保护,并有治疗经过的记录。
(五)采取有效的住院环境改善与风险控制策略,减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。
(六)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者或其家属(监护人)书面同意。
(七)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
(八)医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度,并对执行情况进行监督、审核。
七.投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。
(三)根据患方和有关方面的投诉,持续改进医疗服务。
(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八.就诊环境管理(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
(六)落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章医患安全一.确立查对制度,识别患者身份(一)对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(三)实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动(如:无抽搐电休克治疗等)前,管床医师必须亲自向患者或其家属告知,取得患者或家属的书面知情同意。
(四)完善关键流程(门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程)的患者识别措施,建全转送交接登记制度。
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是无抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门,以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志(腕带与床头卡),并在患者一览表中有明显标识。