ADHD综述

注意缺陷多动障碍儿童（ADHD）的研究与展望关键词：注意缺陷多动障碍;病因；量表；测验注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disor-der,ADHD)是儿童期最为常见的一类行为问题,是以注意力不集中、活动过度和冲动行为为特征的心理行为性疾病。

其中,注意缺陷被认为是本病的核心症状。

发病年龄在7岁之前。

主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多，常伴有学习困难或品行障碍。

是一常见于儿童时期的行为障碍，是儿童精神科和儿童心理门诊中最多见的行为问题。

近年已占儿保门诊病例的第一或第二位。

1.ADHD的病因注意缺陷多动障碍儿童的病因和发病机制的研究。

多动症的病因到目前为止尚未明确，只知为生物、心理和社会诸因素共同作用的结果1.1 遗传通过对家族研究、寄养子研究和双生子研究等提示，ADHD具有家族聚集性。

而这也被国内外的一些研究得到了证实。

1963年Rutter和Kom 等人首次有关ADHD的双生子研究发现，单卵双生子(MZ)ADHD患儿的症状比双卵双生子(DZ)的更相似，从而证实了遗传的重要性。

本病患者双亲患病率20%，一级亲属患病率10.9%，二级亲属患病率4.5%。

单卵双生子同病率51%-64%，双卵双生子同病率33%。

寄养子研究发现患病者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率。

1.2 神经递质几年来，研究相对集中在多巴胺（DA），去甲肾上腺素(NE)及5-羟色胺（5-HT）三类神经递质上。

患者多DA功能不足，NE功能不足或者5-HT功能亢进都会引起ADHD。

最近的研究也充分证明了儿茶酚胺类物质多巴胺、去甲肾上腺素在注意缺陷障碍的病理生理中起重要的作用。

1.3铁，锌等微量元素蔬菜和水果含有大量铁、锌等微量元素，若偏食则会导致铁和(或)锌的缺乏。

，缺铁影响大脑的发育和功能。

当缺锌时脑组织中DNA合成减少，可致三碘甲状腺原胺酸减少，脑神经纤维髓鞘的形成延迟，还可使脑内超微结构改变，神经介质的反应性全面降低，造成记忆力和学习能力下降，注意力下降，导致多动。

零食中含有食品添加剂和防腐剂，如果含量超标或食用过量会影响儿童的发育，零食食用过多又会导致主食的摄取减少从而进一步导致微量元素缺乏，更增加了多动的危险。

当身边环境污染或有爱啃手指、咬铅笔的习惯时，会使体内铅含量增高，严重者可出现铅中毒。

在工业染或闹市区，工业三废，汽车尾气排放中都含有大量的铅，而孩子比成人更容易吸收。

当铅含量在体内增多时，可干扰中枢神经递质乙酰胆碱和儿茶酚胺的正常代谢，使大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱，同时由于锌等微量元素与血铅水平呈负相关，机体在缺锌及钙的情况下．对铅的吸收明显增加。

1.4 母亲妊娠史母亲妊娠因素中有病毒感染服药史、营养不良、外伤、情绪异常，使胎儿的生长发育、尤其是中枢神经系统的发育受到影响，脑功能出现轻微异常，致使孩子长大后易出现多动症。

我国学者研究发现难产，新生儿窒息，分娩时脑缺氧，幼年有过高热昏迷这四项因素与多动症存在高度的相关。

1.5 家庭社会因素儿童正处于个性和人格的塑造期，家庭社会环境对孩子起了示范和强化作用。

家长，教师以及同伴关系都影响儿童的行为。

Biederrnan等哺认为儿童期不良的家庭社会环境因素可导致其广泛范围的适应不良，如家庭关系不和睦、、管教方式不良、在校受体罚或歧视。

Rutter和他的同事最早开始(1975年)研究问题家庭孩子的精神病理学。

通过对英国两个地方l0岁的患精神障碍的男孩和女孩的流行病学调查，发现家庭的危险因素为：婚姻冲突，低收入阶层，大家庭，父亲犯罪，母亲有精神障碍，寄养等。

Biederman1995年第一次对美国在临床上用DSM．Il1．R诊断为ADHD的家庭的研究表明：问题家庭与ADHD、抑郁、焦虑、行为障碍和学习障碍是高度相关的。

问题家庭包括的危险因素是：母亲患精神病、父亲的反社会人格、低收入阶层、大家族、家庭冲突、重组家庭。

我国学者通过对ADHD患者病因的调查分析，结果表明单亲家庭以及和与外祖父母生活的儿童患病几率明显高于一般儿童。

单亲家庭的孩子或者重组家庭的儿童得不到双亲的爱护，家庭环境的变化在儿童的心里留下阴影，使之患上ADHD。

而老人对孩子的过分的关怀，缺少正确的引导和教育，缺乏正常的沟通与交流而致ADHD。

2.目前注意缺陷多动障碍儿研究方法及其不足目前，ADHD的发病机制尚未明确，对注意缺陷多动儿童障碍儿童的机制研究资料也不多。

实验室实验和课堂观察均证实了儿童存在持续注意缺陷。

门诊中，对ADHD的鉴别诊断主要是依据患儿病史和对行为的观察和描述，收集的资料也是通过家长和教师访谈和问卷测量法。

虽然目前对ADHD 有各种版本的诊断指南，但在临床实践中还需要使用行为评定量表来获得多渠道的信息。

其中最常用的是美国精神医学协会DSM—IV诊断标准和conners量表。

2.1量表法2.1.1美国精神医学协会DSM—IV诊断标准由家长来填写，并由主治以上儿科医师进行评定。

包括2个维度(注意涣散和多动冲动)，各有9条标准，任何维度满足其中的6条或6条以上，则为该种维度亚型，若均符合6条或者6条以上，则为混合型。

2.1.2 Conners量表在ADHD诊断中应用价值最大和使用最多的是Conners量表，该量表主要由家长及教师用于儿童行为问题的观测和评定，以Conners父母症状问卷(PSQ)和connners教师症状问卷（(TRS)应用最为广泛。

conners量表应用至今约有20年历史，是筛查儿童行为问题（特别是多动症）用的最广泛的量表，主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷以及父母教师问卷。

父母问卷原有93个条目（1970年），1978年修订为48条，采用四级评定分法（0，1，2，3）这48条可归纳为六个因子，基本上概括了儿童常见的行为问题。

其信度、效度已经过较广泛的检验，能满足一般需要。

其记分及计算方式均较为简单，用X±2S来代表正常教师问卷用的更为广泛，原表有39个条目（1969年，1973年），1978年修订为28个条目，较原版更扼要实用，也采用四点记分（0、1、2、3）。

这28条可归纳为四个因子，包括儿童在学校中常见的行为儿童，此问卷的信度、效度基本通过检验，其计算方式同父母问卷。

在临床应用中，研究者发现conners量表对ADHD儿童和正常儿童具有较好的鉴别力。

郭平等人研究显示PSQ在品行问题、学习问题、心身问题、多动-冲动、焦虑及多动指数所有因子中,ADHD儿童的问题均高于对照组,差异有极显著性。

Conners教师评定量表可以从教师的角度，对儿童在学校的行为进行较为全面的评估．以DSM—IV诊断标准作效标．根据ROC曲线采用常模的多动指数第9l百分位作划界分时．区分正常儿童和ADHD儿童．TRS对ADHD儿童诊断的灵敏度为86．0％．特异度为94．7％．诊断符合率为90.3％在临床应用研究后发现对ADHD 儿童的诊断敏感．并能反映药物治疗效果．为儿童心理卫生工作提供一种客观的评价工具．值得推广和应用，通过对教师和家长的访谈和采用量表测验，可为临床诊断提供量化指标和有效信息。

但是，也存在一些不足，使得他们无法为临床提供全部的信息。

conners量表综合了广泛的行为症状，但这些量表没有与DSM 中描述的特异性临床诊断标准相关的项目，只能依据与常模的偏离程度来评分，对诊断不能提供足够有效的信息，且缺乏对共患病和功能损害的评估。

另一方面，我国对ADHD的诊断仍缺乏规范，一方面是仅仅凭注意力不集中或多动的表现得出结论，陷入经验诊断和现象诊断的误区，而存在这样一种现象：为教师和家长多以成绩为分水岭来决定是否需要就医，许多轻型的注意缺陷障碍儿童因学习成绩尚可，而被忽略了注意缺陷障碍、多动综合症的存在；另一方面是过度依赖量表，难以排除家长和教师的主观印象，造成诊断不规范化和扩大化。

由于每位家长的理解与观察角度不同．并且儿童的行为在不同情境会有不同，不同的成年人作出的判断会强调不同的症状。

同时DSM一Ⅳ在诊断ADHD时存在局限性，在临床诊断中使用了“与发展水平不一致”作为对诊断的判断标准，但DSM还是对不同年龄的人使用了相同的症状，用于诊断的症状的数量，没有按年龄和成熟水平加以调整I3J，使ADHD患儿的诊断存在较大的随意性，需要寻找更客观的检查手段。

2.2实验室法实验室方法为探讨ADHD儿童注意力缺陷特征主要采用的是注意力持续测验，一般采用视觉，听觉以及视听结合的测验，同时其他使用的较为广泛的有作业测试法，d2注意力测验，图像视觉研究以及脑电活动研究。

2.2.1持续性操作测验（Continuous Performance Test， CPT）由Rosvold等首创，是专门反映受检者持续性注意功能的检查方法。

近20年来有10多个版本的CPT用于注意稳定性障碍的评定。

CPT是一系列的刺激(数字或字符)在计算机监视器或音响上快速呈现，并要求受试者对预先指定的刺激所进行的反应，可较直观、准确地测试患者的注意力集中的维持能力、冲动性和警觉性。

该测试由受试者自己操作，不受语言、文化水平影响。

CPT有视觉和听觉测试两种模式，测试参数包括0E、CE及RT。

cE反映受试者注意力不集中，0E反映受试者的冲动性及反映冲动的抑制能力，RT可反映受试者的警觉性水平及认知加工速度。

既往有研究结果显示ClOT对ADHD的诊断有较高的敏感性和特异性引，但对ADHD的分型和严重程度的判断有无价值未见有研究报道。

目前，国外多采用持续性操作测验(CPT)作为评价儿童注意障碍的客观标准,如美国Braintrain公司生产的IVA-CPT测试软件。

该软件在计算机上操作,通过反复的视觉和听觉刺激对儿童的持续性注意力进行测试。

要求儿童听到或看到靶目标“1”时,快速点击鼠标左键1次,而在听到或看到干扰目标“2”时不做出反应。

该软件自动记录并在测试结束后显示结果。

可以得出6个综合商数,即:综合控制力商数(full scale re-sponse control quotient,FSRCQ)、综合注意力商数(fullscaleattention quotient,FSAQ)、听觉控制力商数(auditory re-sponse control quotient,ARCQ)、视觉控制力商数(visual re-sponse control quotient,VRCQ)、听觉注意力商(auditoryattention quotient,AAQ)、视觉注意力商数(visual attentionquotient,VAQ)。

所有商数的均值为100,标准差为15。

在国内，我过学者多采用罗学荣编制的CPT测试软件3．0版，包括视觉持续性注意测试(VcPT)和听觉持续性注意测试(ACPT)。