建设工程项目五大员变更备案申请表

建设工程项目五大员变更备案申请表工程名称及标段：

建设单位名称工程地点

施工单位名称

建设规模（中标价）

项目工期

起止时间

申请变更事项□变更材料员□变更预算员□变更施工员□变更安全员□变更质检员原始人员姓名变更后人员姓名证书编号

□原材料员材料员

□原预算员预算员

□原质检员质检员

□原施工员施工员

□原安全员安全员

申请变更原因□因自身原因导致工程项目发生重大质量、安全事故的；

□有违法、违规、违纪行为，被暂停或者吊销资格的；

□变更工作单位（应提供原单位出具的离职证明）；

□罹患严重疾病需要治疗或者修养，时间在一个月以上或者超过合同工期二分之一以上（应提供由二级甲等及以上等级的医疗机构出具、经主治医师签名的疾病诊断书和住院、修养证明）；

施工单位（公章）：

法定代表人（签字）：

申请人员（签字）：

年月日建设单位意见（公章）：

项目负责人（签字）：

年月日

建筑市场监管处意见：

经办人：部门负责人（签字）：

年月日备注： 1.本表一式四份，如通过变更，则施工、监理、建设单位和建设工程主管部门各留一份。

2.携带此工程项目之中标通知书原件。变更后人员证书原件（已入信用信息库）。