冠状动脉非阻塞性心肌梗死培训课件

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第四版全球定义：MI-2018
• 心肌损伤的标准 • 肌钙蛋白上升超过正常值上限第99百分位
值，且呈上升和下降曲线，只能诊断为心 肌损伤
• 心肌损伤伴有一个急性心肌缺血的背景才 能诊断MI
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心肌损伤引起肌钙蛋白升高
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心肌损伤引起肌钙蛋白升高
纤维瘤），钙化瓣膜，伴有心尖部血栓的
扩张型心肌病、左室致密化不全性心肌病
、医源性空气栓塞等
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MINOCA病因诊断
• 冠脉夹层
• 自发性冠脉夹层，常见于女性，西方报道 较多；
• 冠脉造影上需要仔细分辨，易被漏诊；常 需要IVUS检查；OCT等影像学手段可能检测 率更高。
• 冠脉夹层通过内膜撕裂或者内膜下血肿阻 塞管腔
高，但不是心肌梗死 • 临床上必须有肌钙蛋白以外的缺血证据诊
断心肌梗死，包括MINOCA
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MINOCA病因诊断
• 斑块破裂 • MINOCA占5-20%的1型心肌梗死 • 斑块破裂包括影像和病理发现斑块破裂，
溃疡，糜烂或出血 • 斑块破裂或溃疡发生在约40%的MINOCA病
• MINOCA病人有27%是由于痉挛，显示是一 个常见而且重要的机制
• 静息心绞痛伴有发作时ST段上抬且短效的硝 酸酯类作用迅速，并呈一定节律性，应考 虑冠状动脉痉挛
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MINOCA病因诊断
• 冠状动脉痉挛 • 年龄、高血压、糖尿病、高脂血症及胰岛
素抵抗等均为微血管功能障碍的主要危险 因素 • 微血管痉挛也是MINOCA潜在的原因， 因为微血管痉挛也可以引起肌钙蛋白升高，
人
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MINOCA病ห้องสมุดไป่ตู้诊断
• 斑块破裂 • 心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，严
重痉挛，或者是三者的联合作用 • 自发性的血栓溶解被认为是针对血栓形成
的内源性保护机制 • 斑块破裂的碎片脱落至更远段的血管
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MINOCA病因诊断
• 斑块破裂 • 建议血 小板双抗治疗1年，并且终生单抗
●临床上当时不存在可以解释病情 的其它原因: a.比如冠脉造影时找不到任何其它 原因可以解释临床上的一切 b.因而需要进一步排除其它的原因， 比如心肌炎
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心肌标志物的问题
• 肌钙蛋白是器官特异性而非疾病特异性 • 肌钙蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，
但是反映了心肌损伤或者坏死 • 比如肺栓塞，引起心肌损伤和肌钙蛋白升
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MINOCA病因诊断
• 冠脉夹层 • 大多血管床纤维肌肉发育不良 • 冠脉血管内膜-中层组织成分受到性激素，
妊娠，分娩的影响 • 不推荐他汀治疗
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MINOCA病因诊断
• MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 • 严重贫血，过快或过缓的心律失常，
●冠脉造影或者病理发现冠脉内血
栓
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MINOCA的诊断标准-2016
冠脉造影的非阻塞性冠状动脉： √任何梗死相关动脉狭窄小于50% √包括两种情况： a.狭窄<30%,所谓“正常” 冠脉 b.狭窄≥30%但是<50%,轻度冠状动 脉粥样硬化
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MINOCA的诊断标准-2016
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命名
2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的 诊断如同心肌梗死一样，特指心肌 缺血导致的心肌损伤；非缺血原因 心肌损伤，例如心肌炎已经被排除
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ESC Position Paper-2016
●~10%病人发生心肌梗死，但是冠脉 造影没有显著冠状动脉病变 ●定义：临床有急性心肌梗死表现， 但是冠脉造影无阻塞性冠状动脉病变 ●MINOCA应该认为是一个进行中的 诊断，就像心力衰竭，还需要进一步 寻找发生机制
呼吸衰竭，严重高血压，休克， 心力衰竭，严重主动脉瓣疾病， 心肌病，脓毒血症等
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推荐诊断流程
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第四版全球定义：MI-2018
• 急性心肌梗死的临床诊断标准
• 心肌损伤标志物的异常诊断急性心肌梗死 必须
存在急性心肌缺血的临床背景
冠状动脉非阻塞性心肌梗死
尽管同时大的冠状动脉没有痉挛
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MINOCA病因诊断
• 冠状动脉血栓栓塞
• 遗传性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增 多症，蛋白S缺陷综合征、蛋白C 缺陷综合 征引起冠脉原位血栓形成
• 遗传性血液病占MINOCA病因的14%
• 冠状动脉栓塞发生于房颤，心脏瓣膜病，
瓣膜赘生物，心脏肿瘤（粘液瘤，乳头状
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命名
●2017:ESC guidelines for STEMI, MINOCA属于AMI的独立单位，不包括 冠状动脉的心肌疾病（myocarditis and Takotsubo syndrome）最好归属于心肌 损伤状态
●2018：Beltrame JF, Australia,MINOCA 仅仅特指属于缺血相关的心肌坏死
血小板，对于斑块破裂引起的MINOCA • Statin therapy 被推荐于即使是轻度的动脉
粥样硬化 • MINOCA每年再发心肌梗死或死亡的风险是
2%
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MINOCA病因诊断
• 冠状动脉痉挛
• 冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管 物质或外源性缩血管物质存在高反应性
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MINOCA的诊断标准-2016
急性心肌梗死诊断标准-第三版
●心肌标志物肌钙蛋白的上升及下 降曲线的系列变化 ●另外，至少伴有下列缺血证据之 一：
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MINOCA的诊断标准-2016
急性心肌梗死诊断标准-第三版
●心肌缺血的症状
●ST-T动态变化或者新出现LBBB ●出现病理性Q波 ●影像学显示有心肌活性丢失或者 节段性室壁运动异常
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1型急性心肌梗死
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2型急性心肌梗死
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第四版急性心肌梗死全球定义 MI-2018
• MINOCA • 非缺血性的疾病必须排除，如心肌炎