尿管滑脱不良事件分析课件
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降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理ppt课件
5、目标设定
执行（Do）
6、对策拟定 7、对策实施与检讨
确认（Check）
8、效果确认
9、标准化
处理（Action）
10、检讨与改进
8
2013.10.10泌尿外科召开品管圈 第一次会议成立品管圈小组，一 起学习品管圈相关知识，投票选 举辅导员、圈长及圈员，并提议 一周内选定圈名及圈徽。
9
我们的圈名及圈徽
用手自拔；尿管自行脱出。
20
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力） 圈能力=因第一次做QCC活动，故暂定圈能力为60% 现况值=发生例数/总插管例数=6/168=3.5% 改善重点累积百分比=出院带管患者用手自拔发生
率+尿管自行脱出=83%
故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率
目标值 3.5% -（3.5% ×83%×60%）=1.8%
候选圈名 舒畅圈 畅优圈 呵护圈 天使圈 温馨圈
投票数 1 2 3 1 1
排名 1
结果
本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每
位成员只允许投一票），呵护圈获得票数最多，最 后我们的圈名确定为呵护圈。
10
我们的圈徽及意义
让我们用热情的 爱心精心呵护每一患 者，用真情的双手为 患者开辟一条条绿色 的生命通道，促进患 者康复，提高护理质 量，实现护理质量持 续改进。
W4… -----
江君 荀一娟
头脑风暴 甘特图
江君
检查表
荀一娟
柏拉图
李海春 特性要因图 全体成员 脑力激荡法 全体成员 系统图法 全体成员 PDCA循环模式 全体成员 全体成员
全体成员
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
管路滑脱不良事件分析
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析病人因素难以耐受自行拔管其他因素认知因素意识不清躁动不安行为因素置入导管数量多种类多管道放置固定不当当防范措施落实不到位护患沟通缺乏宣教不到位对管道护理重视缺乏拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目标p
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析病人因素难以耐受自行拔管其他因素认知因素意识不清躁动不安行为因素置入导管数量多种类多管道放置固定不当当防范措施落实不到位护患沟通缺乏宣教不到位对管道护理重视缺乏拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目标p
护理不良事件尿管意外脱出案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施
护理不良事件尿管意外脱出案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施留置导尿术是医院常见的诊疗技术之一，是先将尿液储存在膀胱，然后再将其导出的方法。
尿管意外拔(脱)出是指尿管意外脱落或未经医护人员同意，患者将尿管拔除，也包括医护人员操作不当所致尿管脱岀。
另外，因导尿管材料质量问题，如水囊漏液固定不稳妥等原因也可能导致导尿管自行脱出，因此加强留置尿管的管理是护理管理的重要工作。
案例回顾1.患者一般情况：患者，女性，73岁。
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，因咳嗽、咳痰四十年，加重两天由急诊轮椅推入呼吸内科。
患者入院时神志清、精神差，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
患者于入院第二日凌晨主诉右下腹剧烈疼痛，立即报告医生，医生查体后嘱给予导尿，放置尿管过程顺利，但水囊注水时严重受阻，值班护士只能用带针头的注射器经尿管与水囊交叉(“Y”型管口)处穿刺注水约10ml，轻轻提拉尿管在位，固定良好。
告知患者和家属尽量减少床下活动，翻身、活动时注意避免牵拉尿管等注意事项。
2.事件发生经过：患者留置尿管后，腹痛症状未缓解，患者疼痛、烦躁，并多次下床想自行排尿，护士多次巡视并告知患者和家属注意避免牵拉尿管，并告知患者尿液经尿管引流至尿袋300ml。
患者在医生陪同下前往超声科行泌尿系统超声检查，检查结果示：输尿管结石°安返病房后遵医嘱给予患者盐酸消旋山莨菪碱10mg肌内注射，回病房后患者仍烦躁、频繁下床使用坐便器。
护士多次叮嘱患者和家属注意防止尿管脱出，15分钟后当护士再次查看患者时发现尿管已经脱出，即刻报告医生。
医生床旁查看患者，尿道无损伤、无红肿等症状，生命体征平稳，患者能自行排尿，腹痛症状较前有所好转，遵医嘱继续观察患者病情变化。
3.本案例原因分析(1)患者疼痛明显、躁动不安，对导尿管脱出的风险认知不足。
(2)患者因病情需要外出检查，在外出检查过程中可能会牵拉尿管导致其脱出。
(3)尿管材质存在问题，水囊注水处为封闭状态，导致水囊注水受阻，不能按常规正常注水固定尿管。
管路滑脱不良事件分析
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知Fra bibliotek的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知Fra bibliotek的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
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日期： 年 月 日
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
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1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
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资料仅供参考！
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清躁动不安评估不到位对管难以耐受自行拔管路滑脱预见性差置管时间长管道放置固定不妥当护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足宣教不到位置入导管数量多种类多导管滑脱行为因素其他因素管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目p
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
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1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清躁动不安评估不到位对管难以耐受自行拔管路滑脱预见性差置管时间长管道放置固定不妥当护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足宣教不到位置入导管数量多种类多导管滑脱行为因素其他因素管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目p
护理不良事件案例分析PPT课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策ppt课件
以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺
点。
RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并 采取正确的行动。
藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识 得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事 件的发生。
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当
临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面 颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人 出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有 及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。 导尿管气囊充气固定，易漏气。
RCA分析管道滑脱--原因分析
患者管道滑脱的根本原因分析及 防范对策
2015-07-22
主要内容
1 2
3
相关概念 不良事件分级 RCA分析管道滑脱
何谓护理不良事件？ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或 通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、
用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相
关的、非正常的护理意外事件。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事 实。
根本原因分析法（RCA）?
是一种回顾性不良事件分析工具 , 是一个系统化的问题处
理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良 事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加 以改善。通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可 以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，
Moons 等做过研究 GCS≥9 分的患者发生自我拔管的风险明 显较高。
一例患儿导尿管滑脱不良事件分析PPT
05
案例总结与反思
对导尿管滑脱事件的反思
事件回顾
教训总结
在某医院，一名患儿因病情需要留置 导尿管，但在护理过程中，导尿管意 外滑脱。
应加强医护人员的培训，提高操作技 能和安全意识，同时加强患儿的护理 和观察，及时发现并处理问题。
原因分析
导尿管滑脱的原因可能包括医护人员 操作不当、患儿活动过度、导尿管型 号不匹配等。
一例患儿导尿管滑脱 不良事件分析PPT
汇报人：XXX
XX-XX-XX
目录
• 事件概述 • 事件原因分析 • 事件处理及后果 • 事件教训与改进措施 • 案例总结与反思
01
事件概述
X年XX月XX日
02 地点
某三甲医院儿科病房
03 涉及人员
患儿（男性，XX岁）、值班护士、主治医生
导尿管滑脱情况描述
患儿因泌尿系统感染入院 治疗，遵医嘱留置导尿管 。
在一次日常检查中，值班 护士发现导尿管滑脱，立 即报告主治医生。
经检查，导尿管滑脱约 5cm，患儿未出现明显不 适症状。
主治医生评估后，决定重 新置管并加强护理措施， 确保导尿管固定稳妥。
02
事件原因分析
导尿管固定不牢固
总结词
提高家长对导尿管的认知与看护意识
总结词
加强家长对导尿管的认知教育，提高其看护意识和技能。
详细描述
组织家长培训，向其介绍导尿管的作用、使用注意事项和日常护理方法。指导 家长如何正确观察导尿管情况，发现异常及时报告医护人员。同时，提醒家长 注意看护过程中的安全问题，防止意外发生。
加强医护人员的培训与操作规范
医护人员操作不当
总结词
医护人员在操作过程中存在不当行为，也可能导致导尿管滑脱。
管道滑脱原因分析及整改PPT课件
措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、 量。
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/22
管道滑脱发生原因分析及整改措施
参加人员签名ຫໍສະໝຸດ 例描述• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清躁动不安难以耐受自行拔管翻身下床活动时知识缺乏管理不到位培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析本模板来源于网络由17ppt模板网整理发布免费分享给大家使用
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/22
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
SUCCESS
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2019/7/22
管道滑脱发生原因分析及整改措施
参加人员签名ຫໍສະໝຸດ 例描述• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清躁动不安难以耐受自行拔管翻身下床活动时知识缺乏管理不到位培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析本模板来源于网络由17ppt模板网整理发布免费分享给大家使用
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2019/7/22
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
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整改措施
1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。
尿管滑脱不良事件分析
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事件经过
6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约 300ml，尿色为淡黄色。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的
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整改措施
5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。
不良事件分析
导尿管滑脱
心血管疾病中心 张秋霞 2019-12-13
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目录
一 病历摘要 二 事件经过 三 原因分析 四 整改措施
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病例摘 要
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病历摘要
患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段 凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。
现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。
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事件经过
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事件经过（置管当天）
患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房 ，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生 额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。 三，为尽量避免名称上的误导，建议今后逐步用“水囊导尿管”这个名称 代替目前普遍的“气囊导尿管”称呼。
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谢谢听谢聆谢聆听
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原因分析
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原因分析
医护因素
专业知识匮乏 操作流程不规范
尿管固定方法不妥 交接班不仔细
尿管质量原因 气囊漏气
其它因素
患者及家属
管理因素
陪护时疏忽患儿的管道
导 尿管的不舒适感
尿 理解能力有限
管
滑
护士警惕性低
脱
操作流程
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整改措施
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。
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导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析
图一Biblioteka 尿管滑脱不良事件分析尿管滑脱不良事件分析
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整改措施
3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。