保险学(第二版)案例分析

例一、人身保险合同案例分析-明确说明

来源：法律常识网日期：09-12-27

[案情]

周某于2004年2月2日向某保险公司投保了机动车辆保险,某保险公司同意承保,由该保险公司工作人员代原告周某填写了《投保单》，并代周某在《投保单》的“投保人签名/签章”一栏签了周某的姓名，于同日向周某出具了机动车辆保险单及批单一份,载明投保险种为：车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险、车上货物责任险。被告某保险公司在《机动车辆第三者责任保险条款》的附加险车上货物责任险条款中规定了责任免除的情形，其中包括：“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”。保险期限自2004年2月2日零时起至2005年2月1日二十四时止。

2004年6月18日，保险车辆运输货物时发生道路交通事故，交警部门认定交通事故形成的原因为：保险车辆驾驶人违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条：“车辆、行人应当按照交通信号通行，遇有交通警察现场指挥时应当按照交通警察的现场指挥通行，在没有交通信号的道路应当在确保安全、畅通的原则下通行。”和第四十八条：“机动车载货应当符合核定的载货量，严禁超载;……”

事发后，周某向保险公司索赔，保险公司在办理理赔手续时发现事故车辆的发动机号和车架号与保险单上载明的保险车辆的发动机号和车架号不一致，遂拒赔。双方发生纠纷，周某即向人民法院起诉，要求被告保险公司赔偿车辆损失保险赔款、第三者责任保险赔款、车上货物损失保险赔款等共计8万余元。

[说明]

本案案情极为复杂，涉及法律关系众多，原、被告双方观点针锋相对，先后历经一审和二审，耗时近一年。本文限于篇幅，仅就其中涉及的保险公司的“明确说明”义务，作一简单的探讨。

[争议焦点]

本案中，原、被告双方就保险公司是否履行了明确说明义务发生争议，原因是被告保险公司是否应当赔偿原告周某“车上货物损失”保险赔款。

原告周某认为，被告虽然在车上货物损失保险条款中规定了“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”属于责任免除的情形，但未向原告明确说明该条款的概念、内容及法律后果，所以对原告不产生法律效力。

被告保险公司认为，其已向原告提供了保险条款，并以黑体字的形式提示原告注意被告责任免除的情形，而且在保险单的“重要提示”一栏已经提示原告详细阅读责任免除条款，所以被告已履行了明确说明义务。

一审法院认为，保险合同中有关免责条款，被告已用黑体字表示，向原告提示和明确说明，原告收到保险单和保险条款后，对免责条款应当知悉，所以原告主张免责条款不生效的理由不能成立。

二审法院认为，被告未就保险条款中的免责条款向原告明确说明，所以该免责条款对原告不产生效力，被告保险公司应当支付车上货物损失保险赔款。

[分析]

保险合同是典型的格式合同，当事人的在合同中的地位和意思表示能力极为不平等，保险人在订立保险合同过程中处于绝对优势地位，处于弱势地位的投保人与处于优势地位的保

险人之间几乎不存在商量的余地，保险公司有可能利用其优势地位事先拟订一些不利于被保险人的格式条款。

因此，为保护不特定的多数投保人的利益，我国《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”该法条即是保险公司应当履行明确说明义务的法律依据。但是对于保险公司应当作出什么样的说明才算是“明确说明”，保险法并没有进一步的详细规定，由此引发了理论界和实务界和很大争议。

在保险实践中，保险人主张其已履行了“明确说明”义务，而投保人主张保险公司未履行“明确说明”义务的情况屡见不鲜。笔者认为，要判定保险公司“明确说明”义务的履行与否，应当根据合同订立时的具体环境，具体考察保险人的说明是否已经达到使投保人知悉免责条款的概念、内容及法律后果的程度。因为，与一般格式合同相比仅要求保险人承担一般格式合同的提示义务是远远不够的，保险人还必须就其不承担保险责任的范围、免除或限制责任的事由以清楚明确、不引起歧义和误解的表述向投保人作出解释。

就此，最高人民法院研究室在《关于保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中也认为：“明确说明”是指保险人除在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

据此，笔者认为明确说明必须符合两个条件：第一、在保险单上提示投保人注意;第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，并使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，保险公司仅在保险单上提示投保人注意阅读免责条款只能认定为提示投保人注意，仅符合了第一个条件。保险公司仅凭在

保险单上的提示，没有对免责条款的概念、内容和法律后果加以解释或交给投保人详细具体的说明书等，显然还不足以证明其已履行了明确说明的义务。

[总结]

根据上述分析，笔者认为一审法院混淆了两个重要概念——“提示”和“明确说明”，而且没有理解保险法的立法意图。保险公司在保险单上用黑体字提示投保人阅读保险条款和特别注意保险公司责任免除的情形，还远未达到保险法规定的“明确说明”的程度。被保险人在收到保险单和保险条款时是否知悉其中的免责条款并不是法律所要关注的问题，法律所关注的是保险人是否就免责条款向投保人明确说明。

“明确说明”应当是保险人就保险合同中的免责条款主动向投保人进行全面、完整、客观、真实、详细的说明。

例二、人身保险合同案例分析-如实告知

来源：湖北武汉保险纠纷律师网

[案情]

1999年5月12日,王某因病住院,经诊断为膀胱癌。医院对其作膀胱部分切除、左输尿管移植手术后，王某出院并上班工作。2000年8月，保险公司员工到王某所在公司宣传动员职工参加某项人身保险，此项保险手续简便，不用检查身体。看到大家都参加，王某也每月出资50元，参加此项保险，保险金额为1万元，保险期限10年。保险责任包括：被保险人生存到保险期满或者被保险人在有效保险期间因疾病或意外伤害事件而致身故，保险公司给付保险金人民币1万元。王某在填写投保单时，其中被保险人健康一栏有：“是否患有癌症等重大疾病”，王某填写为“否”。保险公司签发了保险单。2000年11月8日，