精神分裂症患者代谢综合征管理的中国专家共识

摘要精神分裂症患者代谢综合征患病率远高于普通人群，合并代谢综合征不仅与患者的心血管疾病和死亡风险增加密切相关，还可能加重精神疾病症状和增加复发风险，影响患者社会功能，增加额外的个人和社会医疗负担。

多种疾病相关因素和治疗药物均与精神分裂症患者代谢综合征风险增加有关。

对精神分裂症患者的代谢综合征需要全面评估和正确防治以改善预后。

本共识由中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组发起，基于临床研究证据和实践经验，并结合相关国内外指南，针对精神分裂症患者代谢综合征提出临床管理流程建议。

本共识的管理建议由精神科专家和内分泌科专家共同参与制定，以期为精神科医生规范化管理精神分裂症患者的代谢综合征提供依据。

精神分裂症是一组常见的病因未明的严重精神障碍，疾病负担重，致残率高，患者平均寿命比普通人群缩短15~20年；对精神分裂症的治疗，不仅要控制精神症状，还需改善生活质量、提高社会功能，最终使患者回归社会[1,2,3]。

越来越多的研究显示精神分裂症患者合并代谢综合征的风险高于普通人群[4]。

代谢综合征的主要表现包括：腹型肥胖、高血糖、血脂异常和高血压[5]。

合并代谢综合征可增加精神分裂症患者罹患多种躯体疾病风险，包括心血管疾病和2型糖尿病风险均显著增加，已成为精神分裂症患者不良预后的主要原因之一。

其不仅严重影响患者社会功能，也增加个人、家庭与社会负担。

因此，及早识别精神分裂症患者代谢综合征风险，定期监测相关指标、评估代谢异常风险，防范代谢异常进展并进行正确的临床处置，对精神分裂症患者疾病预后、生活质量以及社会功能恢复均具有重要意义。

一、精神分裂症患者代谢综合征的现状1．流行病学概况：精神分裂症患者代谢综合征患病率是普通人群的2~3倍[4]，2项荟萃分析得到的精神分裂症患者代谢综合征患病率相近，分别为32.5%[6]和33.4%[7]，来自欧、美及亚洲部分国家的研究显示患病率为22.8%~40.9%[8,9,10,11,12,13]。

目前国内缺乏针对性的流行病学调查，初步研究显示患病率为19.2%~43.9%[14,15,16,17]，与其他国家相近，而我国一般人群代谢综合征的患病率为16.5%[18]。

2．危害：代谢综合征可增加心血管疾病和心血管死亡风险[19]，而心血管疾病是精神分裂症患者死亡的首要原因[20]，16~50岁精神分裂症患者心血管疾病死亡风险是普通人群的3.2倍[21]，且精神分裂症患者的平均寿命比普通人缩短15~20年[2,3]。

此外，合并代谢综合征还加重精神疾病症状[22]，损害患者记忆、注意力、加工速度和执行功能等认知功能[23]，降低服药依从性[24]，增加精神疾病复发风险[25]，导致患者总体功能结局差、生活质量降低。

二、精神分裂症患者代谢综合征的危险因素精神分裂症患者代谢综合征的危险因素包括疾病因素和药物因素。

1．疾病因素：（1）疾病的遗传学因素：精神分裂症本身是代谢综合征的危险因素[26]，它与代谢综合征的部分致病基因重叠，如亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677Thr纯合子与精神分裂症和冠心病的风险均有关，肾上腺素能α1A受体基因的Arg347等位基因与精神分裂症患者代谢综合征严重程度相关[27,28,29]。

精神分裂症发生代谢异常的病理生理过程可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、胰岛素抵抗以及炎性因子水平升高有关[26,29,30]。

（2）疾病的人口学及行为学因素：患者的年龄、性别、病程、家族史和种族因素等均可能是代谢综合征的易感因素[6,14,30,31]。

在众多社会人口学变量中，年龄和病程的影响在多项研究中被证实，代谢综合征的患病率随病程延长和年龄增长而增加[6,7,32]。

此外，精神分裂症患者久坐不动的生活方式、吸烟、酒依赖、不良饮食结构等增加代谢综合征的发生风险，这些变化也受到疾病本身的影响，包括阴性症状和应激易感性[4,29,32]。

其中，吸烟是代谢综合征心血管疾病和2型糖尿病的独立风险因素[6,33]。

精神分裂症患者比一般人吸烟量多，与非吸烟的精神分裂症患者相比，吸烟患者10年心血管事件风险增加2.63倍[34]。

除此之外，睡眠问题在精神分裂症患者非常普遍，30%~40%的精神分裂症患者伴有失眠，近80%的患者经历过入睡困难、睡眠维持困难等失眠症状，而入睡困难、睡眠维持困难与睡眠时间短均与代谢综合征的发生显著相关[35,36]。

2．药物因素：抗精神病药可通过多种受体途径影响糖脂代谢，增加体重。

尤其是第2代抗精神病药可拮抗5-HT（5-HT2C）、组胺（H1）等受体导致食欲增强、体重增加，并可拮抗中枢与外周毒蕈碱受体（M3）和直接作用于胰岛β细胞影响胰岛素分泌和糖代谢[30,37]，此外，药物拮抗多巴胺（D2）受体可增强5-HT2C介导的食增加，以及通过对催乳素分泌的去抑制导致糖脂代谢异常，增加精神分裂症患者罹患代谢综合征的风险[30]，加速心血管疾病的发生。

相对而言，第2代抗精神病药比第1代抗精神病药更易引起代谢综合征，以奥氮平和氯氮平最为突出[1,30]，喹硫平和利培酮的风险次之，氨磺必利、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮、布南色林与哌罗匹隆的代谢风险相对较少[38,39,40,41]，布南色林和哌罗匹隆仍需证据积累[41]。

第2代抗精神病药的剂量与代谢综合征的相关性尚存在争议[42,43]，相对而言，奥氮平和氯氮平及其代谢产物的血药浓度与代谢综合征的相关性更为直接[43]。

第1代抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇和奋乃静在我国仍广泛使用[44]，氯丙嗪对H1受体有很高的亲和性，引起体重增加、血脂异常和血糖异常的风险较高[29,38,45]；相对而言，氟哌啶醇[1,38,46]和奋乃静[47,48]的代谢风险较低。

根据既往研究[29,38,41,47,48]及国内外指南[1,45,46]对抗精神病药的代谢风险进行归纳，见表1。

三、精神分裂症患者代谢综合征的诊断、评估和分层1．代谢综合征的诊断标准：自1999年WHO制订了代谢综合征的工作定义后，多个国际学术组织相继发布不同的定义和诊断标准，如美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告、欧洲胰岛素抵抗工作组、美国临床内分泌医师学会等，中华医学会糖尿病学分会也在2004年提出了中国人代谢综合征的诊断标准。

因众多不同的"定义"在一定程度上造成对代谢综合征认识和诊断上的不一致，国际糖尿病联盟于2005年在WHO和美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告定义的基础上颁布了代谢综合征的全球共识定义，以中心性肥胖作为诊断的必要条件[49]。

2017年中国2型糖尿病防治指南对代谢综合征进行了新定义，该标准不仅与国际指南的标准接轨，同时也更加符合中国人的诊断标准[5]。

以下具备3项及以上即可诊断：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥130/85 mmHg和（或）已确认为高血压并治疗者；（4）空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；（5）空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L。

2．代谢综合征的评估：评估的目的一是评估代谢指标异常情况，便于对患者的代谢风险进行分层和针对性管理，二是筛查代谢综合征的可干预危险因素，以便给予针对性的预防措施。

代谢指标评估：（1）腹型肥胖：测量腰围；同时，体重和BMI虽不是代谢综合征的诊断指标，但易于观察和监测，且多项研究将其作为评估抗精神病药治疗代谢副反应和干预效果的重要指标，也应予以评估记录。

（2）高血压：询问患者是否已确诊为高血压并治疗，测量血压。

（3）高血糖：询问患者既往血糖检查结果、是否已确诊为糖尿病并治疗，是否有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）[5]；测定空腹血糖，其次，HbA1C 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准[5]，有条件时予以检查以了解患者既往一段时间的血糖情况。

基线空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L且具有危险因素的疑似患者，结合糖尿病临床症状应进行口服葡萄糖耐量试验。

（4）高脂血症：询问患者既往检查结果，是否已确诊为高脂血症并治疗，进行空腹血脂测定，除外空腹TG和HDL-C 外，LDL-C与心血管疾病联系紧密，且可作为药物治疗的衡量指标，也应予以测定[50]。

危险因素筛查：精神分裂症患者代谢综合征的危险因素已在前文介绍，其中，不良饮食结构、久坐不动的生活方式、吸烟、饮酒、高代谢风险抗精神病药均是可干预的危险因素，应予以详细询问并记录，包括询问并记录患者日常饮食摄入种类、比例、热量，了解日常活动规律和运动量，以便开展针对性的干预措施。

3．精神分裂症患者代谢综合征风险分层：根据临床评估结果，参考代谢综合征诊断标准，将精神分裂症患者代谢综合征进行风险分层，见表2。

四、精神分裂症患者代谢综合征的临床管理1．代谢综合征的监测：全面的基线期评估基础上，持续监测各项代谢指标，随时观察代谢指标的变化趋势，以便及时发现和干预。

在总结多个指南建议[45,51,52]的基础上，对具体监测频率的建议见表3。

根据临床实际情况调整各指标监测频率，尤其是在长程治疗时，可按需增加监测频率。

将3个月内较基线期体重增加≥7%定义为临床明显体重增加，作为治疗开始和评估的参考指标；将WHO定义的超重和（或）肥胖（BMI≥25 kg/m2）[5]作为评估预防和治疗效果的参考指标。

2．精神分裂症患者代谢综合征的预防：主要针对高风险人群和临界人群，预防的目标：各项诊断指标尽量控制在正常范围内，维持体重较基线期增加值<7%，BMI<25 kg/m2。

抗精神病药的选择：对高风险人群，可根据患者的临床需要选择用药；对临界人群，在评估精神症状和患者治疗需求的同时尽量选择表1中低代谢风险的抗精神病药治疗。

生活方式调整：包含保持健康的生活方式和生活方式干预两个阶段的措施。

对于高风险人群，建议根据个人的居停情况保持健康的生活方式，包括合理的饮食结构，适当的体育锻炼和良好的生活习惯；高风险人群在治疗监测中如若体重明显增加（3个月内较基线体重增加>7%）或代谢指标达到临界人群标准，要进行生活方式干预；而对代谢综合征人群的生活方式干预，可将其作为治疗措施予以严格执行。

生活方式干预的内容包括：饮食控制、体育锻炼以及心理教育和行为干预。

（1）饮食控制：总体原则为结合患者的代谢问题和个人喜好（例如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等）给予个体化的饮食管理建议。

控制每日总热量的摄入同时，优化饮食结构，合理分配脂肪、蛋白质和碳水化合物的摄入比例，控制钠盐，提高膳食纤维摄入，适量补充微量元素[5,50]。