城市排水许可申请表(空)
城市排水许可管理办法(建设部令第152号)
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政策法 规 ・
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城市排水许可管理办法
（ 建设部令第 １２ ５ 号）
城市排水许可 管理办法 已于 ２０ 年 １ 月 ｌ 日经建 ０６ ２ １ 设部第 ｌ２ 常务会议 讨论 通过 ， 予发布 ， ２０ 年 ３ １ ｌ次 现 自 ０７ 月
第三条
排水户向城市 排水 管网及其附属设施排放污水 ，
造成危害的重点排污工业 企业 ，已在排放 Ｉ安装能够 对水量、 ： １
ｐ Ｃ Ｄｃ 或 Ｔ Ｈ、 Ｏ ｒ（ ＯＣ） 进行检测 的在 线检测装置 ｌ 其他重点排 污工业 企业 和重点排水 户 ，具 备对水量 、 Ｈ、 Ｏ ｃ 、Ｓ和氨 ｐ Ｃ Ｄ ｒＳ 氮等进行检测的能力和相应 的水量 、 质检测制度 ｔ 水 （ ） 六 对各类施工作业 临时排水 中有沉淀物 ， 以造成排 足 水管 网及其附属设施堵 塞或 者损坏的 ，排水户 已修 建预沉设 施 ， 排放污水符合本条第二项规 定的标准 。 且 重点排污工业企业和 重点排水 户 ， 由排水管理部 门会 同有 关部门确定并向社会公布 。
正常运行 ， 防治城 市水环境 污染 ， 根据 中华 人民共和 国行政
许可法》、 国务院 对确需保留的行政 审批项 目设 定行政许 可 的决定 》（ 国务院令第 ４ ２号 ）， １ 制定本办法。 第二条 在中华人民共 和国境 内 申请 城市排水许可 ， 排 对 水户 向城市排水管 网及 其附属设施排放污水 的活 动实施监督 管理 ， 适用本办法 。
二ｏｏ六年十二月二十五 日
条件的 ， 由排水管理部 门责令 限期改正 ， 符合条件后 ， 予以核发
【申请书】排污许可证申请书
【申请书】排污许可证申请书尊敬的环境保护局：
我公司是一家从事化工生产的企业，我们非常重视环境保护工作，为了更好地履行企业社会责任，保护环境，我们特向贵局申请排污许可证。
我们公司生产过程中会产生一定数量的废水和废气，为了保证排放的环境质量达标，我们已经进行了一系列的环保设施改造和技术升级，确保废水和废气排放符合国家相关标准。
我们承诺将严格执行环保法律法规，严格按照排污许可证的要求进行生产和排放，定期进行环境监测和自查自报，确保不对环境造成任何污染。
我们真诚希望能够获得贵局的支持和批准，颁发排污许可证，让我们能够更加规范地进行生产和排放，为环境保护事业做出我们的贡献。
谢谢贵局的审阅和支持！
此致。
敬礼。
申请人，XXX 公司。
日期，XXXX年XX月XX日。
政雨污水接入申请表
====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====档案编号申请年度申请时间市政雨水污水接入申请表申请单位名称（章）填表日期东南开发区规划建设局源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====填表说明和注意事项一、本申请表所有内容必须由申请单位和施工单位共同如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、档案编号、申请年度、申请时间由东南开发区规划建设局填写，本表第一、二部分分别由申请单位填写，部分内容需施工单位盖章确认。
四、申请单位在填写此表前，需和东南开发区经济服务局（环保局）确定污水收费协议签订事项，工业污水和生活污水排入事项，方可申请接入。
（由申请单位提供相关接入意见证明）五、厂区内部雨污水管做闭水试验验收时，申请单位必须和施工单位同时在场，由申请单位负责隐蔽工程的闭水试验验收。
六、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11==== 、建设项目基本情况:源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====排水项目排水管道平面示意图（1.图中应标明外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面规划图，无需绘制）源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====二、申请单位的补充说明和承诺：申请单位需要补充说明的事项:申请单位承诺:1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。
如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位承担，与审批（或核准）机关无关。
2、严格按照报批图纸内容进行实施和验收，如在施工过程中施工单位未按要求要求做闭水验收，导致雨水污水合流，申请单位愿意承担由施工单位造成的损失，并负责法律责任。
排水申请书模板
排水申请书模板尊敬的城市管理局：您好！我单位（个人）位于XX市XX区XX街道，因业务发展需要，拟进行一项建设项目，该项目涉及到排水问题，现向贵局申请排水许可。
一、项目基本情况1.项目名称：XX建设项目2.项目地址：XX市XX区XX街道3.项目性质：XXX（工业、商业、住宅等）4.项目规模：XXX平方米5.建设周期：XXX个月6.项目负责人：XXX二、排水许可申请1.排水方式：拟采用雨污分流方式，雨水通过雨水管网排入附近河道，污水通过污水管网排入污水处理厂。
2.排水规模：项目建成后，预计日排水量约为XXX立方米。
3.排水水质：严格按照国家相关排放标准进行污水处理，确保排水水质达到《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的要求。
4.排水设施：我们将按照相关规定，设计、施工和验收排水设施，确保排水系统畅通、安全、环保。
三、申请材料1.排水许可申请表2.建设项目批准文件3.建设用地规划许可证4.建筑施工许可证5.排水设施设计方案及施工图纸6.排水设施验收报告7.承诺书：承诺在建设过程中严格按照相关规定进行排水设施施工，确保排水设施质量。
四、申请期限根据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的规定，我们在此申请排水许可，希望贵局能够在收到申请材料后XXX个工作日内给予答复。
五、联系方式单位名称：XXX联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX的特有困难，但是，我们相信只要我门好好学习，勤奋努力，就一定能克服这些困难，一定是会有办法的。
为了能够顺利的完成我的学业，减轻父母的负担，我找到了校困难补助这一途径，希望能够得到经济上的帮助。
我想要申请的是（贫困助学金）。
我想要申请的金额是（ xxxx 元）。
我家有五口人，由于父亲身体原因，没有劳动能力，而且还需要长期药物治疗，家里还有两个弟弟和一个妹妹都在上学，都需要支付学费，生活费，父亲只能依靠药物维持病情，家里的生活开支主要由母亲务农承担，生活非常困难，经济压力很大。
《城市排水许可申请表》格式
《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。
2、人：填写人姓名。
3、：填写。
4、电子邮件：填写电子邮件。
5、申请日期：填写申请日期。
二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。
2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。
3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。
4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。
5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。
6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。
2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。
四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。
2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。
五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。
2、号码：填写受托人号码。
3、授权范围：填写受托人的授权范围。
4、授权期限：填写受托人的授权期限。
5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。
本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。
本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。
本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。
本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。
本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
市城市排水与污水处理管理办法,(试行)
市城市排水与污水处理管理办法,（试行）第一条为加强城市排水与污水处理管理，保障排水与污水处理设施正常运行，保护和改善城市环境，促进经济社会可持续发展，根据《城镇排水与污水处理条例》《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于城市规划区内市政排水与污水处理设施的规划、建设、维护、管理等工作。
第三条城镇排水与污水处理应当遵循尊重自然、统筹规划、配套建设、保障安全、综合利用的原则。
第四条城镇排水主管部门应当对城镇污水处理设施运营情况进行监督和考核，并将监督考核情况向社会公布。
有关单位和个人应当予以配合。
环境保护主管部门应当依法对城镇污水处理设施的出水水质和水量进行监督检查。
城镇污水处理设施维护运营单位应当为进出水在线监测系统的安全运行提供保障条件。
第五条城镇排水主管部门会同环境保护主管部门依法确定并向社会公布列入重点排污单位名录的排水户。
第六条直接取用其他取水单位或者个人的退水或者排水的，应当依法办理取水许可申请。
第七条城镇排水与污水处理规划的编制，应当依据国民经济和社会发展规划、城乡规划、土地利用总体规划、水污染防治规划和防洪规划，并与城镇开发建设、道路、绿地、水系等专项规划相衔接。
第八条城镇排水主管部门应当将编制的城镇排水与污水处理规划报市人民政府批准后组织实施，并报省级人民政府城镇排水主管部门备案。
第九条新建、改建、扩建建设工程，不得影响城镇排水与污水处理设施安全。
建设工程开工前，建设单位应当查明工程建设范围内地下城镇排水与污水处理设施的相关情况。
城镇排水主管部门及其他相关部门和单位应当及时提供相关资料。
建设工程施工范围内有排水管网等城镇排水与污水处理设施的，建设单位应当与施工单位、设施维护运营单位共同制定设施保护方案，并采取相应的安全保护措施。
因工程建设需要拆除、改动城镇排水与污水处理设施的，建设单位应当制定拆除、改动方案，报城镇排水主管部门审核，并承担重建、改建和采取临时措施的费用。
2024年临时排水方案申报申请资料范文
2024年临时排水方案申报申请资料范文如下：
在当前环境保护和灾害防治工作日益凸显的背景下，我们单位特向有关部门提交申请，申请临时排水方案的批准。
我们的申请资料如下：
1. 申请单位介绍：本单位是一家致力于环境保护和灾害防治的企业，拥有一支专业技术团队和先进的设备，能够确保临时排水工作的顺利进行。
2. 临时排水方案的必要性：由于近期降雨量较大，我单位位于低洼地区的生产基地出现了排水不畅的情况，需要采取措施进行临时排水，以确保生产设备和人员的安全。
3. 临时排水方案的具体措施：本次临时排水方案主要包括清理排水沟、增设排水设备、加强排水管道的管护等措施，以确保排水通畅，避免积水对生产设备和人员的影响。
4. 排水工作时间表：我单位计划在接到批准后立即启动排水工作，预计整个排水工作将持续3天，具体排水方案的执行时间将根据实际情况做出调整。
5. 排水工作预算及资金来源：根据初步估算，本次排水工作所需经费约为XXX万元，我单位将从自有资金中拨款，并欢迎相关部门进行资金监督。
在此，我单位对本次临时排水方案申请表示真诚的希望和期待，希望相关部门能够在审核中给予支持和认可，一旦获得批准，我单位将会严格按照申请资料中所列措施和时间表履行责任，确保排水工作的顺利进行。
感谢有关部门对我单位的支持与关注。
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排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
城市排水许可证的办事指南
城市排水许可 | 城市排水许可证的办事指南许可事项：城市排水许可一、行政许可内容准许生产、经营、施工等单位或个人接通雨污水管道并向污水管道排放污水。
二、设定行政许可的法律依据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（2004年6月29日国务院令第412号发布）第103项。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。
四、行政许可条件（一）污水排放口的设置符合城市排水专业规划的要求；（二）向城市污水管网及其附属设施排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082-1999）；向城市雨水管网及其附属设施排放的雨水符合《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）一级A标准。
（三）已按规定建设相应的污水处理（处置）设施；（四）已在排放口设置专用检测井；（五）排放污水可能对城市排水设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装至少能对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备至少能对水量、pH、CODcr，SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；（六）对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排水经预沉设施处理后符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082-1999）。
五、申请材料（一）《城市排水许可证申请表》（原件1份,word格式电子文档1份）；（二）室外排水总平面图（原件1份，dwg格式电子文档1份）；（三）排水设施技术审查意见（原件1份）；（四）排放可能对城市排水设施正常运行造成危害的产业废水，申请单位须提供具有国家二级以上（含二级）水质检测资质的水质监测单位出具的水质分析报告（复印件各1份，验原件）；（五）申请单位的营业执照或者组织机构代码证（复印件1份，加盖公章），以及业务办理人员的身份证件（复印件1份，验原件）。
六、申请表格《排水设施验收申请表》。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。
徐州市城市排水许可管理办法-徐州市人民政府第24号令
徐州市城市排水许可管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 徐州市城市排水许可管理办法（1996年7月31日徐州市人民政府第24号令公布）第一条为加强城市排水管理，保障城市排水设施安全和正常运行，根据国家和省有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条凡直接或间接向本市城市规划区内排水设施排水的单位和个体经营者（以下简称排水户），均应遵守本办法。
第三条本办法所称城市排水设施，是指接纳、输送城市污（废）水和雨水的管网、沟渠、河道（市区段）、泵站、污水处理厂。
第四条徐州市市政公用设施主管部门是城市排水的行政主管部门。
第五条排水户排放污（废）水的水质必须符合国家标准。
第六条排水户在排水前须持下列资料向市排水监测机构申请办理排水许可登记手续：（一）排水许可申请表；（二）排放水的水质资料；（三）排放水的水量资料；（四）自建排水设施资料。
第七条市排水主管部门应当自收到排水户的排水申请二十日内，按照下列情况办理：（一）符合排放标准的，发给《排水许可证》（以下简称《许可证》），《许可证》的有效期限为五年；（二）未达到排放标准，但对城市排水设施安全正常运行不构成危害或因工程施工等原因需要临时使用城市排水设施的，可以发给《临时排水许可证》（以下简称《临时许可证》），《临时许可证》的有效期限为二年，因施工需要发给的《临时许可证》的有效期限不得超过施工期限；（三）不符合排放标准，对城市排水设施可能造成损坏或危及人身财产安全的，不发给《许可证》、《临时许可证》。
确需排水的，发给《特许排水许可证》，排入指定的排水设施，《特许排水许可证》的有效期限为一年。
第八条具备自行监测条件的排水户，应定期监测并按规定向市排水监测机构报送有关排水水质和水量数据资料，接受市排水监测机构对排水监测工作的指导和监督。
污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格
受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。
3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。
4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。
5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。
6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。
（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。
排水许可证申请表
受理号：
城市排水许可证申请表
排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期：20 年月日
申请类别：□首次申请□延期申请
填写说明
1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。
3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况；。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。
以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。
在填写申请表时，请确保信息准确无误。
申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。
如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）中山市腾格电子有限公司
排水户中山市腾格电子有限公司
填表日期
申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况
二、排水管网情况
三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。
四、审核、审批情况。