肝素相关性血小板减少预防及对策
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防肝素诱导性血小板减少，肝素引起的血小板减少程度与肝素剂量、注射方式和以往是否有肝素接触史无关，但与肝素制剂的来源有关。
1.病因各种剂型的肝素可诱发血小板减少症。
实验研究表明，高分子量肝素更容易与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床观察到的低分子量肝素治疗患者血小板减少症的发病率一致。
二、发病机制肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，一些患者可能有特异性抗体IgG，抗体可与肝素一起使用-PF4复合物结合(血小板4因子)，PF4又称"阳离子蛋白结合肝素"。
由血小板α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。
α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。
-肝素-PF4在血小板表面形成一个三分子复合物FcγⅡa免疫复合物是肝素诱导性血小板减少症伴血栓并发症的可能机制，可激活血小板，产生促凝物质。
其他药物引起的血小板减少症一般无血栓并发症，可作为鉴别。
通过与血小板表面的免疫复合物FcγRⅡa激活血小板的分子交联。
FcγRⅡa分子氨基酸链第131位点His/Arg多态性能影响其和IgG结合能力可作为预测肝素诱导性血小板减少症个体风险的预测因素。
肝素治疗引起的血小板减少症的病程可分为暂时性血小板减少症和持久性血小板减少症。
1.暂时性血小板减少大部分发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但一般不低于50×109/L，它可能与肝素对血小板的诱导和聚集有关。
肝素可导致血小板暂时聚集，血小板粘附增加，血管阻塞，导致短暂性血小板减少。
2.持久性血小板减少与前者相比，肝素治疗很少见5～8如果患者以前接受过肝素治疗，血小板可能会立即减少，血小板的数量可能会低于50×109/L，未见有低于10×109/L除血小板减少外，还可伴有血栓形成和弥散性血管凝血，出血症状罕见，主要表现为血栓形成。
肝素诱导性血小板减少症(肝素诱发的血小板减少症)
肝素诱导性血小板减少症（肝素诱发的血小板减少症）肝素诱导性血小板减少症是一种常见的药物相关性疾病，通常由肝素引起。
肝素是一种抗凝血药物，用于预防和治疗血栓形成。
然而，一些患者在接受肝素治疗期间会出现血小板减少的并发症，这就是肝素诱导性血小板减少症。
病因肝素诱导性血小板减少症的具体病因尚不完全清楚，但目前认为主要有以下几个方面：1.免疫反应：肝素可能会引发机体免疫反应，导致血小板破坏，从而引起血小板减少症。
2.骨髓抑制：肝素可能对骨髓造成抑制，抑制血小板的生成，导致血小板减少。
3.其他因素：个体差异、遗传因素等也可能影响肝素引起的血小板减少。
临床表现患者患上肝素诱导性血小板减少症后，常常表现为以下症状：•流血倾向：患者出现皮肤、黏膜、消化道等不明原因的出血。
•瘀斑：皮肤或黏膜上出现紫癜、瘀痕等。
•血小板减少：患者血小板计数降低，可能伴有出血时间延长等。
诊断肝素诱导性血小板减少症的诊断通常通过以下方式进行：1.病史：了解患者用药史、过敏史等，排除其他原因引起的血小板减少。
2.实验室检查：包括血小板计数、凝血功能检查等。
3.肝素致敏试验：通过肝素致敏试验判断患者是否对肝素过敏。
治疗对于肝素诱导性血小板减少症，治疗主要包括以下方面：1.停用肝素：停止使用肝素治疗，尝试其他抗凝药物。
2.支持疗法：对症治疗，包括输血、止血药物等。
3.免疫治疗：对免疫相关性的患者可考虑使用免疫抑制剂、皮质类固醇等治疗。
预后肝素诱导性血小板减少症的预后通常较好，停用肝素后血小板计数会逐渐恢复正常。
然而，部分患者可能会出现再次发作，因此需密切监测患者的血小板计数和症状变化。
结语肝素诱导性血小板减少症是一种重要的临床问题，尤其在使用肝素治疗的患者中需要引起重视。
及时识别并处理肝素诱导性血小板减少症对患者的预后至关重要。
希望本文能够帮助读者对这一疾病有更深入的了解。
以上就是关于肝素诱导性血小板减少症的相关介绍，希望对您有所帮助。
肝素引起的血小板减少
肝素引起的血小板减少1. 介绍肝素是一种常用的抗凝药物，广泛应用于临床上预防和治疗血栓性疾病。
然而，尽管肝素的疗效显著，但它也有一些不良反应，其中之一就是引起血小板减少。
本文将详细探讨肝素引起的血小板减少的机制、临床表现、诊断方法和处理策略。
2. 机制肝素引起的血小板减少主要通过两种机制发生：免疫介导和非免疫介导。
2.1 免疫介导机制免疫介导的肝素引起的血小板减少是指肝素与体内抗体结合形成复合物，进而激活免疫系统，导致血小板被消耗。
这种机制通常发生在既往没有接触过肝素的患者中。
2.2 非免疫介导机制非免疫介导的肝素引起的血小板减少是指肝素直接影响骨髓中血小板的生成和释放，导致血小板减少。
这种机制通常发生在长期使用肝素的患者中。
3. 临床表现肝素引起的血小板减少可以表现为以下症状：•容易出血：皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑等出血点。
•出血时间延长：常规止血时间延长。
•鼻出血、牙龈出血：常见的局部出血症状。
•月经过多：女性患者可能出现月经过多的情况。
4. 诊断方法肝素引起的血小板减少的诊断主要依靠以下方法：4.1 血小板计数通过检测患者的全血细胞计数，可以确定患者是否存在血小板减少。
4.2 凝血功能检测肝素引起的血小板减少还会导致凝血功能异常，可以通过检测患者的凝血功能指标来辅助诊断。
4.3 肝素抗体检测对于免疫介导机制引起的肝素引起的血小板减少，可以通过检测患者的肝素抗体来确认诊断。
5. 处理策略肝素引起的血小板减少的处理策略主要包括以下几个方面：5.1 停用肝素对于免疫介导机制引起的肝素引起的血小板减少，停用肝素是最关键的处理方法。
一旦诊断明确，应立即停止使用肝素并选择其他合适的抗凝药物。
5.2 补充血小板对于严重的血小板减少患者，可以考虑进行血小板输注来快速增加患者体内的血小板数量。
5.3 对症治疗根据患者具体情况，可以采取一些对症治疗措施，如止血药物、促进骨髓生成等。
结论肝素引起的血小板减少是一种常见但重要的不良反应。
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点(全文)
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点（全文）肝素诱导性血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素-血小板4因子复合物IgG抗体介导的促血栓形成性免疫性疾病。
发病率约0.5~5％，国内报道HIT发病率为2.97％～16.5％，死亡率约30~50％。
临床表现为肝素治疗后数天至数月发生血小板减少计数（与肝素治疗前相比）减低或不伴新发血栓，呈现出血与血栓矛盾状态。
这为临床诊疗带来极大挑战。
根据本院185例疑似HIT患者的诊疗数据结合最新欧美HIT管理指南汇集成疑似HIT诊疗思路，降低HIT患者不良事件发生率。
一、 HIT发病机制HIT是肝素治疗的严重并发症之一。
肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物。
通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H抗体(参与临床致病性免疫球蛋白通常为IgG 型)。
通过血小板FcγIIa受体的介导下，触发血小板微粒生成，促使血小板活化，并释放促凝物质。
使得机体处理高凝状态，易发血栓。
PF4-H抗体的产生与肝素的来源（牛源性＞猪源性）、类型（普通肝素＞低分子肝素，磺达肝素发生率极低肝素浓度（大剂量、多次给药）明显相关。
二、疑似肝素诱导性血小板减少症患者特征特征1：一次性大剂量肝素应用史，如心脏外科手术。
特征2：肝素暴露后5~14天出现血小板计数降幅＞50％。
(肝素暴露当天计为0天；血小板计数降幅与使用肝素前相比)特征3：伴或不伴有不明原因的新发血栓。
特征4：无其他明确血小板减少的原因，或当前因素无法解释的进行性血小板下降。
肝素被临床广泛应用于血栓的预防与治疗，几乎是心脏外科不可替代的抗凝药。
整形外科和心脏手术患者是HIT高发病率人群。
心脏术后发病率约0.9~3％，受心脏病患者基数原因，其HIT发病绝对人数居各类人群之首。
患者特征、肝素制剂类型以及临床用量与HIT发病风险相关。
回顾分析2012年7月至2015年10月期间183例疑似HIT患者，经HIT-Ab(PF4-H)检测阳性率女；男为31.7％vs19.8％；HIT-Ab(PF4-H)结果强阳性率女：男为46.1％vs15.0％。
肝素诱导的血小板减少症
CRRT患者给予1~2μg/(kg·min)持续滤器前输注；
02
血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。
03
依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量 《血液净化标准操作规程(2010版)》
04
阿加曲班(asgatroban)：
给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成。HIT治疗时间难以确定，抗凝治疗至少持续2~3月。
积极寻找血小板减少的原因，除外非药物诱发的血小板减少(脾亢、病毒感染、缺铁、叶酸缺乏等)；
肝素诱发的血小板减少症的诊断
使用肝素5~14d出现新发血栓事件(动、静脉血栓形成或栓塞)、肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等；
01
血透患者出现动静脉内瘘、静脉留置血透导管等部位血栓栓塞，应注意HIT的可能
01
可表现为深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞。 有条件时，怀疑HIT者检测抗肝素-PF4抗体；
临床类型:针对血清H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体的产生、血小板减少或血栓形成情况，HIT可分为三个类型: 隐性HIT：患者产生H-PF4抗体，无血小板减少症； HIT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症； HITT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症；
HIT
2分
1分
0分
血栓形成或其他后遗症 Thrombosis or other sequelae
明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应
血栓形成进展或再发，皮肤红斑，或可疑的血栓形成
无
其他引起血小板减少的原因 Other cause for thrombocytopenia
预防血栓形成：
肝素诱导血小板减少症课件
治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案， 包括停用肝素、使用替代药物、输注血小板等
预防措施：对于高危人群，如肝素使用史、家族史等，建 议采取预防措施，如监测血小板计数、使用替代药物等
肝素使用注意事项
01
肝素剂量：根据患者体重、病情等因素调整 肝素剂量
建议患者定期进行血小板计数检查，以便及时发现 病情变化 鼓励患者保持良好的生活习惯，如健康饮食、适量 运动、保持良好的心理状态等，以降低患病风险。
谢谢
减少症等。
治疗和预防
1
治疗方法：抗凝血 药物、血小板生成
素受体激动剂等
2
预防措施：避免使 用肝素、监测血小 板计数、定期检查
等
3
饮食建议：多吃富 含维生素C、维生素 K的食物，如新鲜水
果、蔬菜等
4
生活习惯：保持良 好的生活习惯，如 戒烟、限酒、适量
运动等
肝素对血小板的影响
01
肝素是一种抗凝血药物，
肝素诱导血小板减少症的症状包括皮肤瘀点、 瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。
临床表现和诊断
临床表现：皮肤瘀 点、瘀斑、牙龈出
血、鼻出血等
实验室检查：血小 板计数减少，凝血
功能异常
诊断标准：血小板 计数减少，排除其 他原因引起的血小
板减少
鉴别诊断：与其他 原因引起的血小板 减少症相鉴别，如 免疫性血小板减少 症、药物性血小板
血小板生成素：如重组人 血小板生成素，用于治疗
血小板减少症
非药物治疗
饮食调整：增加富含维生素C、 维生素K、叶酸等食物摄入
运动锻炼：适当增加运动量， 提高身体素质
肝素诱导的血小板减少症
肝素诱导的血小板减少症一、简介HIT 多见于肝素治疗第 5～14 天，血小板计数相对值下降 50%或绝对值降至50～80 × 109/L，停药后 4～14 天恢复正常。
若合并血栓形成，称为肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（HITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。
二、分型HIT 分为两种类型：Ⅰ 型为非免疫介导的，无需停用肝素制剂，血小板即可自行恢复。
Ⅱ 型即临床上通常所说的 HIT，为免疫介导的抗体反应。
除非特别说明，目前文献中、临床上和共识中所指的 HIT 是HIT Ⅱ 型。
三、诊断HIT 的诊断首先基于病史及临床表现，如既往或正在使用肝素、血小板计数明显下降，伴或不伴血栓栓塞并发症。
目前，国际上对于 HIT 的主流诊断思路是，在4T’S 评分和血小板数量动态监测基础上，联合 HIT 抗体检测和(或)血小板功能试验进行排除诊断和确诊。
（一）4T’S 评分4T's 评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定 HIT 的临床可能性：≤ 3 分为低度、4~5 分为中度和 6~8 分为高度临床可能性。
建议疑似 HIT 患者首先使用 4T's 评分进行临床危险度分层，为排除诊断和早期临床干预提供初步依据。
循证证据表明，4T's 评分诊断 HIT 的敏感性较高，具有较高的阴性预测值，低度临床可能性患者可以排除 HIT，不需进一步行 HIT 抗体检测和连续监测血小板计数；对于 4T's 评分为中、高度临床可能性患者，推荐检测 HIT 抗体，并持续监测血小板计数。
（二）实验室诊断●5-羟色胺释放试验（SRA）具有高度灵敏性和特异性，是目前公认的参考标准。
●肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）与 SRA 相近的灵敏性和特异性，缺点是检测过程复杂、成本高、耗时长，且结果判读依赖检测人员主观，使结果可靠性降低。
肝素诱导的血小板减少诊断与处理
HIT的诊断
• 1. 4Ts评分法
• 2.实验室检查
4Ts评分法：
高度可能： 6-8 分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分 。
指标
Thrombocytopenia 血小板减少
2分
血小板计数降低＞50% 且最低值≥20*109/L
1分
血小板计数降低30-50%或 最低值10-19*109/L 应用肝素后5-14天存在降低 但是不明确起始时间；发 生于应用肝素后第14天或 ＜1天（在过去30-100天内 接触过肝素）
Thrombosis or other sequelae 血栓形成或其它后遗症
oTher causes of thrombocytopenia其它 原因导致的血小板减少
再发血栓或血栓加重；非 坏死性（红疹）皮肤损伤； 无 有可疑的（不确定的）血 栓形成 可能存在 明确存在
实验室检查
• （一）血小板计数
0分
血小板计数降低＜ 30%或最低值＜ 10*109/L
Timing of platelet count fall 血小板数量减少的时间
明确发生于应用肝素后 第5-14天或＜1天（在过 去30天内接触过肝素）
明确的新血栓；肝素注 射部位皮肤坏死；大剂 量注射肝素后发生过敏 反应 无
应用肝素4天内出现 且近期无肝素接触史
华法林
• 患者诊断HIT时没有服用华法林，需要立即停用肝 素类药物，给予非肝素类抗凝药，待血小板计数 升高至150×109/L或恢复至基线水平，给予华法 林与非肝素类抗凝药物重叠至少5d，待华法林起 效后停用非肝素类抗凝药物，继续口服华法林。 • 诊断HIT时已经使用了华法林，在启动初始抗凝治 疗的同时，建议使用维生素K中和华法林的作用。 • 华法林还会通过延长APTT，使得根据APTT调整的 直接凝血酶抑制剂应用的剂量偏低。
肝素诱导的血小板减少症
目录
• 肝素诱导的血小板减少症概述 • 肝素诱导的血小板减少症的治疗 • 肝素诱导的血小板减少症的预防 • 肝素诱导的血小板减少症的案例
研究
01
肝素诱导的血小板减少症概 述
定义和症状
定义
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 是一种由肝素引起的免疫反应，导 致血小板减少和血栓形成。
总结词：有效预防
详细描述：患者在接受肝素治疗前，通过检测血小板计数和肝素依赖性抗体，提前诊断出肝素诱导的 血小板减少症的风险。根据预防指南，采取小剂量肝素、增加监测频率等措施，成功预防了该病的发 生。
案例三
总结词：妥善处理
详细描述：患者确诊为肝素诱导的血小板减少症后，出现严重的出血并发症，如消化道出血和脑出血。通过紧急输注血小板 、应用止血药物和必要的手术干预，成功控制出血，挽救了患者的生命。
血浆置换
对于病情较重的患者，可以考虑使用 血浆置换进行治疗，以清除体内过量 的肝素。
03
肝素诱导的血小板减少症的 预防
预防措施
定期监测
在肝素治疗过程中，定期监测血小板计数，以便及时发现血小板 减少的情况。
避免使用高剂量肝素
使用低剂量的肝素可以降低发生肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症的 案例研究
案例一：肝素诱导的血小板减少症的治疗过程
总结词：成功治愈
详细描述：患者因心脏病接受肝素治疗，随后出现血小板计数下降，确诊为肝素 诱导的血小板减少症。通过停用肝素、给予免疫抑制剂和输注血小板，患者的血 小板计数逐渐恢复正常，未出现出血等并发症，预后良好。
案例二：肝素诱导的血小板减少症的预防措施
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血小板破坏
抗体与血小板结合，导致血小板破坏 和减少。
肝素诱导血小板减少
无其他原因可以解释 可能有其他原因
血小板下降<30%
< 4天 (近期未应用过 肝素) 无
有确切的其他原因
“4T”临床评分系统：总分0~8分。6~8分为HIT高风险，4~5分为 中
2020/5度/9 风险，0~3分为低风险。
16
实验室检查
包括血小板计数和血清学检查两类： ➢血小板计数：监测血小板计数对于及早发现
➢ 重组水蛭素：APTT1.5-2.5；
➢ 阿加曲班：APTT1.5-3.0；
➢ 比伐卢定：无临床证据，经验性使用；
➢ 利伐沙班：无临床证据，经验性使用；
➢ 磺达肝癸钠：无临床证据，经验性使用；
➢治疗目标：INR＞4.0？
2020/5/9
21
HIT的治疗
筛查DVT 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，无论是否
➢ 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断 HIT 更具有特异性。
2020/5/9
10
临床表现
血栓栓塞
➢ 最常见并发症，发生率30%~80%；
➢ 静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的 坏 疽；
➢ 动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢 体 或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗 死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。
2020/5/9
23
总结
➢肝素应用前后应动态监测血小板变化； ➢对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制
剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔 细 监测血栓事件； ➢避免预防性输注血小板；早期禁用华法林抗凝； ➢对于PCI患者，应警惕HIT，预防胜于治疗。
2020/5/9
24
THANKS!
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种由肝素类药物引起的不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现。
HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，不需要停药和特殊处理；而Ⅱ型则伴随着严重的血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。
本文旨在规范HIT患者的诊断和治疗，提升医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
为了编写本共识，XXX心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，参考国际相关指南、共识以及相关研究文献，结合中国HIT的防治现状，形成了一系列指导性建议。
考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。
HIT的流行病学数据尚未在我国得到充分的研究。
在国际上，HITⅡ型的发生率约为0.2%～5%，其中重症HITⅡ型的发生率约为0.2%～1%。
HIT的发生率与肝素使用时间、剂量、途径、疾病状态、年龄、性别等因素有关。
HIT的诊断应该是基于患者的临床表现、实验室检查和肝素使用史。
对于HITⅠ型，血小板计数轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理。
对于HITⅡ型，患者血小板计数显著降低，伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。
因此，对于HIT的诊断和治疗应该根据不同的类型进行区分。
HIT的治疗主要包括肝素的停用、替代抗凝治疗、免疫抑制治疗和手术干预等。
对于HITⅠ型，通常不需要停药和特殊处理；对于HITⅡ型，应该及时停用肝素类药物，采用替代抗凝治疗，如阿哌沙班、阿加曲班等。
在免疫抑制治疗方面，静脉注射免疫球蛋白是一种常用的治疗方法。
对于HITⅡ型伴有血栓栓塞风险的患者，手术干预可能是必要的。
低分子肝素致血小板减少
血小板减少量 肝素治疗和血小板减少的时间差 血栓形成 致血小板减少的原因
血小板激活的抗PF4抗体检测（时间缓慢、单一抗体 阳性不能诊断HIT）
Bryant A, Low J, Austin S, et al. Timely diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia in a frequent request, low incidence single centre using clinical 4Ts score and particle gel immunoassay. Br J Haematol, 2008, 143: 721-726.
发病机制
普通肝素是从动物中提取的一种粘多糖磷酸酯(分子 量在3000到30000Da)。低分子量肝素(分子量在2000 到10000Da)是通过化学或酶学过程从普通肝素中分离 得到的。达肝素钠是从猪肠粘膜制备的通过可控亚 硝酸解聚作用而产生的，其平均分子量为5000Da。 低分子肝素钙是由猪肠粘膜获取的硫酸氨基葡聚糖 (肝素)片段，其分子量小于8000Da。依诺肝素钠也是 由猪小肠粘膜提取的肝素经苄基酯化后，碱降解获 取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐，其分子量在35005500Da。
影响因素
抗血小板药物
国内有实验证实，在家兔体内给药实验中氯吡格雷、阿 司匹林单用或联用都可抑制肝素激活血小板的作用。
国外研究也证实氯吡格雷和阿司匹林的联合应用不能阻 止临床 HIT 的发生。然而，他们通过体外试验表明，抗血 小板药物很有可能提高了 HIT 抗体激活血小板的阈值。
杨颖，崔炜.阿司匹林和氯吡格雷对兔肝素所致血小板活化的影响. ［D］．河北:河北医科大学， 2008． Selleng K, Selleng S, Raschke R, et al. Immune heparin-induced thrombocytopenia can occur in patients receiving clopidogrel and aspirin. Am J Hematol, 2005, 78(3):188-192
HIT(肝素诱导的血小板减少症)
HIT: Tip of the Iceberg
Thrombosis can occur in 30% to 80% of patients who develop asymptomatic thrombocytopenia Asymptomatic thrombocytopenia can occur in 30%-50% of patients who develop HIT antibodies HIT antibody is detectable in up to 10% of all patients receiving heparin and approx 50% of CABG patients
Slide 9
临床表现
血栓栓塞（最常见并发症，35%~75%）
静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏
疽
动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢体
或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例ECMO（体外膜肺氧合）是一种通过外部装置将血液引出体外、经过一定处理后再重新输入体内，以取代或辅助肺功能的治疗方法。
它广泛用于治疗重症肺炎、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等危重病人。
ECMO治疗也会引发一系列并发症，其中之一就是血小板减少症。
血小板是维持正常止血功能的重要成分，当血小板减少时，患者容易出现出血和凝血异常等症状，甚至危及生命。
患者为一名45岁的男性，因重症肺炎合并ARDS入院，经过综合治疗后，无好转，于第5天开始ECMO治疗。
ECMO治疗中，按照常规程序，患者接受肝素抗凝。
治疗开始后，患者病情逐渐稳定，氧合指数有所改善。
第3天开始，患者出现鼻血、尿血等出血表现。
血常规检查显示血小板计数下降至80×10^9/L，明显低于正常水平。
凝血功能检测发现血小板聚集功能异常，血小板生物学活性低下。
鉴于患者出血症状的进一步加重，为减少出血风险，我们决定停用肝素，同时开始补充血小板。
停用肝素后，患者出血症状逐渐缓解，血小板计数也逐渐恢复至正常水平。
由于仍然需要ECMO治疗，我们决定减少肝素的剂量，以尽可能减少患者的凝血功能异常。
经过近10天的治疗，患者最终成功脱离ECMO治疗，血小板计数恢复正常，无出血症状。
经过随访，患者病情稳定，无相关并发症发生。
本病例提示，ECMO治疗下肝素诱导的血小板减少症是一种重要的并发症，需引起重视。
在ECMO治疗过程中，应密切监测患者的血小板计数和凝血功能，并及时调整肝素的剂量。
对于出现明显的血小板减少症，应及时停用肝素，并进行补充治疗。
尽管减少肝素的剂量可以减少患者的凝血功能异常，但同时也要注意防止血栓形成的风险。
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症是一种常见的并发症，但通过及时调整治疗方案和加强监测，可以有效预防和处理该并发症，提高患者的治疗效果和生存率。
使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后，血小板低的原因可能是由于肝素的抗凝作用导致。
肝素是一种常用的抗凝药物，它通过抑制凝血酶的活性来阻断血液凝结过程，从而预防血栓的形成。
然而，长期或高剂量使用肝素可能会导致血小板减少，出现血小板低的症状。
肝素对血小板的影响是多方面的。
首先，肝素可以直接抑制血小板的聚集和激活过程。
它通过与血小板膜上的凝血因子结合，阻断凝血酶的形成，从而降低血小板聚集和凝血反应的发生。
其次，肝素还可以影响血小板的生成和释放。
肝素抑制了骨髓中血小板前体细胞的增殖和分化，减少了新生血小板的数量。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放和存活，导致血小板数量的减少。
血小板低可能会导致出血倾向和凝血功能障碍。
当血小板数量减少到一定程度时，人体的止血功能会受到影响，容易出现皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血现象。
在严重的情况下，甚至会出现内脏出血、颅内出血等危及生命的情况。
为了避免肝素使用后出现血小板低的问题，医生在使用肝素前会进行相关的血小板计数和凝血功能检查，以评估患者的出血风险。
在长期使用肝素的患者中，还需要定期监测血小板数量和凝血功能，及时发现和处理血小板低的情况。
如果出现血小板低，医生可能会调整肝素的剂量或给予其他辅助治疗，以保证患者的血小板数量在正常范围内。
肝素使用后血小板低是一种常见的副作用，可能会影响人体的凝血功能和止血能力。
医生在使用肝素时需要密切监测患者的血小板数量和凝血功能，及时采取相应的措施来避免出现血小板低导致的出血问题。
肝素诱导血小板减少症(全文)
肝素诱导血小板减少症（全文）一、概述肝素诱导的血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia, HIT)是肝素[即，普通肝素、低分子量(low molecular weight, LMW)肝素]暴露的一种危及生命的并发症，见于高达5％的肝素暴露患者，与肝素剂量、给药方案或给药途径无关。
HIT由抗内源性血小板因子4(platelet factor 4, PF4)－肝素复合物的自身抗体引起。
该抗体激活血小板，并可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20％；但是，近期随着对本病识别的提高和早期干预，已有报道称死亡率低于2％。
对于那些根据临床背景怀疑有HIT的患者，应立刻消除所有肝素暴露，并给予非肝素抗凝剂，直到确诊。
二、分型亚临床HIT–亚临床HIT是指患者从HIT事件中康复并有持续性HIT 抗体的状态。
这些个体若再暴露于肝素则HIT复发的风险很高。
应将亚临床HIT与存在自然出现的或临床上静默的抗PF4抗体(如，不伴血小板减少、不伴血栓形成或其他临床表现)状态区分开。
三、临床表现1. 血小板减少2. 血栓形成：发生率50％，静脉（20－50％）比动脉（3－10％）更常见，血栓后遗症：皮肤坏死、肢体坏疽、器官缺血或梗死3. 出血：发生率6％，消化道最常见2.7％，中枢神经系统1％，肾上腺罕见（推测由肾上腺静脉血栓形成所致）4. 全身过敏反应：发热、呼吸困难和/或高血压、低血压、喉水肿四、评估1. 疑诊在既往暴露于肝素的患者、在之前5－10日内开始肝素应用(普通肝素或LMW肝素)的患者或那些长期接受LMW肝素治疗的患者中，有以下任一情形均应考虑HIT的可能：a) 新发血小板减少(即，血小板计数＜150,000/μL)b) 血小板计数下降大于等于先前值的50％，即使不存在绝对血小板减少c) 静脉或动脉血栓形成d) 肝素注射部位有坏死性皮损e) 快速静脉给予肝素后发生急性全身性反应(如，发热/寒战、心动过速、高血压、呼吸困难、心肺骤停)重要的是，在怀疑HIT之前，临床医生不应等待血栓形成出现，因为血小板减少往往先于血栓形成出现。
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内容概要
认识HIT的必要性和诊断思路 HIT的预防措施 HIT的治疗对策
肝素广泛应用
血液净化、PCI、CABG、骨科术后……
肝素/低分子肝素的广泛应用
预防性
治疗性
基本概念
肝素相关性血小板减少(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)
HIT分型
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30-36
免疫型HIT发病机制
Virchow's三联症：血流淤滞、血管损伤和高凝状态
Jang IK and Hursting MJ. Circulation, 2005;111:2671-83
临床表现-1
接触肝素或低分子肝素
肝素相关性血小板减少 的预防及对策
临床实例
73岁，男性 2型糖尿病合并肾衰 右颈内静脉置管透析 普通肝素抗凝 第六次导管不畅经处理后
无效更换导管 继续肝素抗凝/肝素水封管 ELISA for HIT(+++) 随后两次无肝素，生理盐
水冲洗，导管压力上升 第三次无肝素透析几分钟
后突发血压下降，紫绀， 心跳骤停，复苏无效
Warkentin TE, et al. N Engl J Med,1995,332:1330-5
HIT-临床诊断的可能只是冰山一角
Alexander Wahba, MMCTS, 2010.004481
HIT的发生增加住院时间和费用
To evaluate the financial impact of HIT
( >100 days ) exposure ] surgical or orthopedic procedures
0~0.9
Heparin: unfractionated heparin,UFH
N Engl J Med, 2006; 355:809-17
血小板减少患者血栓事件发生率高
Randomized, double-blind clinical trial, prophylaxis after hip surgery
>97#
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ>95
Platelet SRA
90~98
>95
Heparin-induced platelet
90~98
>95
aggregation assay
Combination of sensitive platelet 100
➢“common” (or “frequent”): >1%
➢“infrequent” (or “uncommon”): 0.1~1%
➢“rare”: 0.1%
Council for International Organization of Medical Sciences(CIOMS). Benefit-risk balance for marketed drugs: evaluating safety signals. Switzerland, 1998
A case-control study, 22 case patients and 255 control subjects
HIT case patients: a financial loss of $14,387 per patient an increase in length of stay of 14.5 days
肝素导致的皮肤损害
肾上腺出血性梗死(肾上腺静脉血栓形成)
呼吸心跳骤停(HIT继用肝素)
Warkentin TE，et al. Chest, 2005;127:1857-61
HIT 诊断流程
N Engl J Med, 2006,355:809-17
血小板监测
Warkentin TE and Greinacher A. Chest,2004,126:311-337
Smythe MA, et al. Chest, 2008; 134: 568-573
说明书-法律依据
肝素： 不良反应中在用药后8天左右有时可发生明显血
小板减少，与抗体产生免疫反应相关，后期可合 并脏器栓塞
低分子肝素： 不良反应中也偶见血小板减少 有肝素诱导的血小板减少症史患者禁用
有必要认识和重视HIT!
➢ 指患者使用肝素后不久或在肝素治疗过程中出现的血小板 减少 (＜150×109/L 或 比基础值下降 ≥50 %)
➢ 可引起血栓形成，造成肢体及器官血栓栓塞，严重者危及 生命
HIT伴血栓形成综合征(HIT with thrombosis syndrome, HITTS)
药物不良事件发生频率的判断
HIT 发生率高-国外
Therapy
Clinical Population at Risk
Incidence of PF4–Heparin Antibodies（％）
Incidence of HIT （％）
Heparin
Patients undergoing
14
3~5
[new or remote
orthopedic surgery
抗体检测
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30~36
抗体检测
Diagnostic Assay
Specificity, %
Sensitivity, Early
Late
%
Platelet Fall Platelet Fall
PF4/heparin ELISA
( >100 days ) exposure ] Adults undergoing cardiac 25~50
1~2
surgery
General medical patients 8~20
0.8~3.0
LMWH
Medical patients
2~8
[new or remote
Patients undergoing
一般5～10天后血小板下降
(＜100×109/L 或 比基础值下降 ≥50 %) (如近期曾用过肝素，发病时间提前)
停用肝素后4～14天血小板恢复
血栓形成
罕见出血
Arepally GM and Ortel TL. N Engl J Med, 2006;355:809-17
临床表现-2
急性炎症反应
发热、寒战、皮肤潮红