开胸术后肺不张的原因分析及护理_张月娟

润，以利于药物的吸收。

感染严重、腔隙较深、分泌物较多者彻底清创，将伤口蘸干后，用术尔泰液冲洗，然后用浸透术尔泰液敷料覆盖，直到渗出减少后，改用涂擦。

覆盖期间，保持患肢制动抬高。

带药回家的患者处理伤口时，要教会其如何使用：取用术尔泰液体时注意无菌操作，避免污染瓶内药液。

使用药物之前，保持伤口清洁干燥，注意健康宣教。

用药之前要向患者讲明控制血糖对溃疡治疗的影响。

用药期间选择宽松的衣袜。

肢体运动护理：勤换内衣、裤，选择大小适宜的鞋和软而宽松的棉毛织品袜，穿合适的鞋，多行腿部活动，以定时、定量散步为宜，不宜做较剧烈的运动，开放性病变严重的、创面较深及急性溃疡合并感染的，应卧床休息，不宜行走，患肢要制动，避免溃疡部位受压，并抬高患肢３０°～４０°，以利静脉血回流。

４　讨论腿和足的神经病性溃疡是糖尿病的严重并发症，多因足部供血较差，痛觉、压力感觉阈上升、足部压力承受部位改变，伤口易感染且血糖过高，导致伤口在愈合初期严重受损，白细胞的作用失常，胶原蛋白的合成受阻，影响伤口愈合。

同时，因为组织坏死，异物及细菌感染通过产生或刺激蛋白酶、胶原蛋白酶及弹性蛋白酶的释放而影响伤口愈合。

常规换药经久不愈，当治疗无效时，便会继发感染和坏疽，以致最后必须截肢。

而术尔泰就是针对上述因素起到改善症状、促进组织修复的作用。

术尔泰主要成分为氨基葡聚多糖衍生物，具有保护组织及纤溶酶激活物（ｔ－ＰＡ）活性、阻碍微生物侵袭、减少渗出与疼痛、促进切口创面愈合的功能。

术尔泰通过保护细胞功能，调节和维持各种生物因子活性，使间皮组织ｔ－ＰＡ活性达到界值水平，促进间皮组织趋向完全性修复，保持其完整性；当ｔ－ＰＡ活性达到一定界值，缺损部位迅速上皮化，促进皮肤的愈合、减少疤痕。

术尔泰使局部组织细胞膜保持稳定，使创区组织蛋白溶解酶释放减少，从而达到保护细胞和毛细血管张力的作用，表现为外渗、内渗减少，疼痛随之减轻，创面干燥。

由于保证了局部微血管功能，改善局部血液循环，加快了伤口的愈合，有利于患者康复。

参　考　文　献［１］　杨小梅，糖尿病足部溃疡的中西医结合治疗及护理体会［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２００７，６（６）：１２９．（收稿日期：２０１２－０７－２３）开胸术后肺不张的原因分析及护理张月娟　曹影婕　吴燕（苏州大学附属第一医院心胸外科，江苏苏州２１５００６） 关键词　开胸术后 肺不张 肺部感染 护理 Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ａｆｔｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｔｏｎｙ Ａｔｅｌｅｃｔｕｓｉｓ Ｌｕｎｇ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７２．３，Ｒ６５５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２３００－０３ 作者简介：张月娟（１９７６－），女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理工作 肺不张是开胸手术后常见并发症，将进一步降低术后有效肺通气和肺换气，是导致术后氧饱和度下降、呼吸窘迫及术后肺部感染的重要原因。

分析开胸术后肺不张原因，采取各项护理措施预防，及时有效地促使不张肺叶早日复张，是临床护理的关键。

现将我院２００７年１月～２０１１年１月收治的７４例开胸术后肺不张患者的护理报告如下。

１　临床资料１．１　一般资料　２００７年１月～２０１１年１月我院心胸外科７４例明确诊断的开胸术后肺不张的患者，男５１例，女２３例，年龄４３～９２岁，平均年龄（６６．９±７．６３）岁。

肺部恶性肿瘤３９例，食管贲门恶性肿瘤３０例，肺大疱３例，肺结核１例，支气管扩张症１例。

其中，肺部手术４４例，食管手术３０例。

吸烟患者５５例，吸烟指数＞４００支／年的４９例；术前合并慢性阻塞性肺部疾病５２例。

所有被评价的患者均有明确的胸部影像学（Ｘ胸片、胸部ＣＴ）诊断支持，并结合纤维支气管镜检查结果确诊。

肺部感染诊断符合２００７年美国感染病协会／美国胸科协会制订的“成人社区获得性肺炎诊断治疗指南”诊断标准［１］。

１．２　方法　逐一分析７４例患者病史资料，复习医疗记录，将调查结果填写于调查表，着重调查肺不张诊断时间、护理措施、复张时间等指标，将病因归纳为限制性、阻塞性、非限制性非阻塞性三类。

其中限制性肺不张指胸腔内积气、积液，造成胸腔内压力增高，限制余肺膨胀，经解除限制性因素后较易复张；阻塞性肺不张指气道内痰液、痰痂或血凝块阻塞，余肺内空气吸收造成肺不张，经各种措施排除阻塞因素后肺能复膨。

非限制性非阻塞性肺不张指非上述因素，肺复膨困难，常需使用无创或有创呼吸机支持数天后方能复张。

７４例患者中，限制性肺不张１８例，阻塞性肺不张３８例，非限制性非阻塞性肺不张１８例。

１．３　结果　限制性肺不张患者经及时调整胸腔排气排液管、或抽除气、液体等解除限制性因素后，均肺叶复张，其中并发肺部感染６例，均痊愈；阻塞性肺不张患者经加强呼吸道护理、单次或反复纤维支气管镜吸除痰液、痰痂或血凝块后，３３例肺复膨。

合并肺部感染２４例，其中并发重症肺炎、呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭，行气管切开、呼吸机辅助呼吸１１例，死亡２例，余痊愈；非限制性非阻塞性肺不张中，２例并发成人呼吸窘迫综合症，进一步并发多脏器功能不全综合症死亡１例。

５６例患者治疗３ｄ后复张，３ｄ内复张率７５．６８％。

２　原因分析及护理２．１　加强术前呼吸道准备工作　开胸手术会造成术后肺功能下降，对于术前肺功能低下的患者，手术前一周开始训练患者深呼吸、加强有效咳嗽，以增加肺活量；进行爬楼梯训练，以增加心肺功能和进行呼吸肌锻炼；有呼吸道感染者，应用抗生素控制呼吸系统炎症，加强雾化吸入，并用叩击背部、体位引流等方法，尽量促使肺部、支气管分泌物排除。

吸烟会致肺部细小呼吸道重塑，降低肺的顺应性，损害呼吸道纤毛运动能力，破坏黏膜免疫屏障的完整性。

在吸烟患者中，肺损害会随时间的延长及吸烟量的增加而加重，其发生肺不张的几率也明显增加，因此，吸烟患者要求尽早戒烟，须戒烟２周左右再行手术。

２．２　术后严密观察　及早发现肺不张　术后患者采取半卧位，以利于胸腔积液的引流和患者进行有效深呼吸，避免胸带包裹过紧而限制胸廓运动，食管术后患者注意胃管保持通畅，减少误吸可能。

开胸手术本身可降低患者呼吸功能，并发肺不张后，将进一步下降术后有效肺通气和肺换气，引起血氧饱和度下降及呼吸窘迫，及早发现肺不张是有效促使肺复膨和避免病情进展的关键。

注意观察患者呼吸频率、血氧饱和度及心率变化，及时听诊肺呼吸音，注意痰鸣音、哮鸣音、水泡音等的出现及变化，根据这些变化。

及时提醒医生复查床边胸片，必要时行胸部ＣＴ诊断，以便早发现肺不张。

２．３　加强胸管护理　本组１８例限制性肺不张患者中，１１例与术中胸管置放位置不佳有关，另７例与胸管移位、脱出、打折有关，加强胸管护理是防止限制性肺不张的关键。

做好胸管刻度标记并每班检查、每班触摸管周有无皮下积气、观察胸瓶水柱波动、注意胸管－胸瓶各处接口牢靠连接密闭、注意连接管适当长度。

胸管过短易受牵拉，过长可能打折、屈曲，翻身和转运病人时，特别要注意保护，勿牵动胸管，以防引起患者疼痛及脱出，必要时加强负压吸引措施，是加强胸管护理的重要措施。

２．４　加强有效咳嗽刺激，促进痰液咳出　正常呼吸道分泌物由气管、支气管黏膜纤毛的波浪状运动和咳嗽将其排出体外，从而保持呼吸道的通畅。

胸外科患者多为男性，术前常有吸烟史且合并呼吸系统疾病，呼吸道纤毛、黏液系统运送分泌物的功能减弱；加之术中操作时肺组织形成的挫伤，肺组织水肿，分泌物增加；以及术后伤口疼痛、呼吸受限、咳嗽无力，极易造成支气管内分泌物滞留，堵塞呼吸道。

此外，全身麻醉气管插管术后患者气管纤毛均破坏、倒伏，加上气管导管气囊压迫，引起局部黏膜充血水肿、渗出，甚至坏死脱落，纤毛失去功能，导致分泌物不能有效排出而堵塞气管。

部分患者因伤口疼痛而惧怕咳嗽，对此类患者可适当予以止痛药物，保持术后ＶＡＳ＜４分，消除患者对咳嗽时切口疼痛的恐惧感［２］；同时按压颈前气管，刺激咳嗽。

若是痰液比较黏稠，位置较深，可辅以经鼻或口腔的鼻导管刺激气管黏膜，引起患者反射性咳嗽；部分患者可以行环甲膜穿刺气管内注入生理盐水，诱发强烈咳嗽，促进排痰［３］。

如上述方法效果不佳，应通知患者禁食，并告之医生及早行纤维支气管镜吸痰，留取标本作细菌培养及行药敏试验。

２．５　简易呼吸球囊膨肺及加强无创呼吸机使用护理　简易呼吸球囊膨肺对于部分痰液已吸尽但肺仍未复张的患者可试用，但需注意把握膨肺压力，注意术者与患者的配合，避免引起胃肠胀气，或者支气管闭合口破裂。

非限制性非阻塞性肺不张与肺泡表面活性物质缺少有关［４］，对于此类患者，不管采取吸痰还是膨肺，均难以使不张肺叶复膨。

近年来，我科对于此类患者及早加用无创呼吸机，取得了一定疗效。

无创呼吸机在使用中具有创伤小，无须气管插管等优点，但强调人机配合，使用前应详细向患者交代，解除患者的恐惧心理，争取患者配合。

同时注意面罩与面部接触部位的密闭性，并经常检查和调整，减少漏气，以提高无创呼吸机使用效率。

参　考　文　献［１］　Ｍａｎｄｅｌｌ　ＬＡ，Ｗｕｎｄｅｒｉｎｋ　ＲＧ，Ａｎｚｕｅｔｏ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅａ－ｓｅｓ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａ／Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｇｕｉｄｅ－ｌｉｎｅｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ａ－ｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００７，４４Ｓｕｐｐｌ　２：Ｓ２７－７２．［２］　倪斌，马海涛，秦涌，等．镇痛治疗方法对开胸术后患者心肺并发症的影响［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２００７，１３（６）：３３４－３３６．［３］　姜文军．张丹丹．杨景田．开胸术后肺不张感染的高危因素探讨［Ｊ］．中国老年医学杂志，２００６，２６（４）：４７９－４８０．［４］　Ｎａｋｏｓ　Ｇ，Ｔｓａｎｇａｒｉｓ　Ｈ，Ｌｉｏｋａｔｉｓ　Ｓ，Ｋｉｔｓｉｏｕｌｉ　Ｅ，Ｌｅｋｋａ　ＭＥ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ａｎｄ　ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｔｈｒｏｕｇｈ　ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ　ｌａｖａｇｅ　ｆｌｕｉｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ　Ｍｅｄ，２００３，２９：５５５－５６３．（收稿日期：２０１２－０４－１３）院外护理干预对毛细支气管炎患儿遵医行为及疾病复发情况的影响彭开珍　卢秋穗　周玉峰（南京医科大学第一附属医院，江苏南京２１２６００） 关键词　院外干预 毛细支气管炎 遵医行为 疾病复发 Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｏｕｔｓｉｄｅ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｃａｐｉｌｌａｒｙ　ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　ｂｅｈａｖｉｏｒ Ｒｅｌａｐｓｅ 中图分类号：Ｒ４７２．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２３０２－０２ 作者简介：彭开珍（１９７１－），女，江苏南通，本科，主管护师，从事儿科护理工作 毛细支气管炎是２岁以下婴幼儿特有的呼吸系统感染性疾病，多见于１～６月的小婴儿。