车险理赔案件人伤调查指引_试行版_

第三章 人伤调查工作流程
一、接报案与立案 1、接报案及立案工作均由查勘人员完成。 2、查勘人员接到报案后，有人伤的案件，应立即通知人伤调查人员。 3、立案要求及时准确。及时是要求在出险后 72 小时内在查堪平台录入完毕，准确是要 求对受害人预估损失和人伤信息必须准确，同时上传影像资料和查堪报告。如果预估金额超 过权限应及时申请大案申报审批流程。 二、接受调查任务 1、人伤调查人员接到调查任务后，首先判定是否需要进行人伤调查。 需要进行人伤调查的人伤案件包括两类：一是必须调查的案件：包括伤者正在住院期间 的、伤者有致残可能的以及伤者死亡的三种情况；二是属于因其他原因需要调查的案件。 2、对于需要调查的人伤案件，人伤调查人员应立即了解承保和出险等信息，并及时开 展人伤调查。需了解的信息包括：保单信息、出险时间、出险时伤者情况描述、送去救治的 医疗机构的名称、科室、伤者姓名等与伤者相关的信息。 3、对于暂不需要调查的人伤案件，经征得综合团队长同意后，应及时、准确地指导查 勘员开展相关工作。 三、人伤调查、定损、调解 1、进行人伤调查时，应针对不同案件制定不同的调查方案并按时实施调查。对调查取 证的资料和信息汇总并形成影像和文字资料以便复核或举证。按时完成《车险人伤案件调查 流转跟踪表》并在系统录入调查报告。 2、调查过程中，应首先向客户了解事故经过（时间、地点、原因、事故处理部门、责 任认定、伤者诊治过程等），同时告知被保险人保险合同双方的权利义务、理赔流程、注意 事项（国家基本医疗保险标准对医疗费用、诊疗项目的赔偿标准）以及申请理赔需要提供的 资料。 3、对于出险经过等相关情况有疑问的案件，应尽快到事故发生地公安交警部门进行核 实，了解事故的真实性，以便明确下一步工作方向。 4、对住院、重伤及死亡案件进行全程跟踪，了解案件发展进程，随时介入开展调解。 （1）伤者住院治疗的，赴医院进行探视，对伤者进行慰问，表达我司对伤者的关心， 同时了解出险经过、受害人基本信息（身份信息、工作收入、居住地、户口性质、陪护人员 相关信息等情况）。 拍摄床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片、相关检查资料及身份证等相关身份信息 证件。 与主管医师进行沟通并取得相关信息入院时间、入院时伤势程度、是否发生抢救、意识
第四章 人伤案件分类及工作要求
第一节 人伤案件分类 为方便人伤调查人员落实工作要求，合理安排工作日程，根据人伤调查工作的紧急性与 重要性，将人伤案件分为四类。 一、需进行现场查勘的案件 1、住院人伤案件
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2、现场死亡案件 二、需补充调查的案件 1、住院后致残的案件 2、所有死亡案件（包括现场死亡及非现场死亡） 3、上级人伤核损或管理人员认为存有疑问或需进一步澄清案情，需要补充调查的案件。 三、需重新进行伤残鉴定的案件 1、伤残鉴定时间过短的案件 2、伤残鉴定等级不合理 3、残者未履行正规流程而单独委托鉴定的案件 四、涉及诉讼的案件 1、通过调解，可能避免诉讼的案件 2、已经调解失败，面临诉讼的案件 3、已经提起诉讼的案件
车险理赔案件人伤调查指引（试行版）
第一章 总则
为指导车险人伤调查人员高效、规范开展人伤调查工作，实现挤压水分、降赔增效的工 作目标，特制定本指引。
一、主导思想：工作前置是人伤调查工作的主导思想，具体内容包括：调查前置、定损 前置、处理前置。
二、工作原则：人伤调查人员应严格贯彻“工作前置、去伪存真、沟通协调、减损降赔” 的工作原则。
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3、以相关法规、政策、条款为依据，对不予承担的费用及时做出必要的解释说明，说 服被保险人接受赔付意见。
五、按照岗位考核要求，据实准确进行系统录入 1、按照现有纸质调查报告内容提示，做好人伤调查记录；回到公司后，按照系统设置 栏目及内容要求，及时、认真填写系统人伤调查报告。 2、以客户提供的票据以及交警、法院出具的客观资料为依据，准确录入客户索赔金额 及其他各项数据，并在自身工作职权范围内，以客户提供的票据、法院、交警出具的客观资 料以及调查所得客观证据或一次性处理调解协议书为依据，对相关费用进行准确、合理的扣 减，据实体现本岗位工作成效。
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状况、生命特征是否平稳、相关检查结果是否异常、受伤部位及伤情诊断、目前治疗措施、 拟施手术、可能发生的病情变化、预后、既往疾病史、目前已发生的医疗费用、预计医疗费 用、预计住院时间、护理级别等。
由于人伤的复杂性，要根据病情变化、事故处理过程中出现的新情况随时到医疗机构内 对伤者进行探视；在每次调查过程中索要治疗费用清单及客观病历资料，对超范围用药、超 过医保标准的项目以及金额及时告知被保险人。
人伤调查工作流程示意图
角色
流程
系统
客户
报案
查勘员 人伤调查 未决管理岗
接报案、立案 调查、治疗跟踪 收集客户资料
录入人伤查勘信息
录入人伤信息及调查报 告、暂存
人伤调查 人伤调查 核损、核赔岗 未决管理岗
调解、定损
补充调查 需补充调查
审核 通过 纸质单证交接、结案归档
系统录入定损金额一时间按照退回意见及时处理并尽快重新提交，提高赔 案处理时效。
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七、纸质单证流转 客户向我司递交纸质单证后，相关岗位应将客户提交的单证随《单证流转表》交给人伤 调查员，由人伤调查员同前期收集的单证进行汇总。 人伤调查人员并对人伤费用进行初步审核，制作审核表系统上传和系统录入后提交，经 上一级医疗审核通过后，纸制单证则随《单证流转表》交给未决管理岗。 如果核赔人核赔时需要阅读纸制单证，则由未决管理岗将单证转给核赔人，阅后收回。 未决管理岗在核赔通过后进行案卷装订，被保险人取款后由未决管理岗做最后的归档处 理。
第二章 人伤调查工作内容
一、负责人伤案件的调查工作 1、按照各种类型案件的调查要求第一时间进行人伤调查，防止造假、识别造假、固定 证据、减少损失。 2、对于伤者情况发生变化、可能影响赔付结果的案件，或者存在疑问的案件，进行有 针对性的补充调查。 二、协助被保险人进行人伤案件的调解 根据“三能三勿”原则，以提供理赔服务为切入点，协助与指导被保险人，主动开展调 解工作，准确实施“三能三勿”，实现挤压水分、提高时效的目标。 1、时刻注意人伤案件处理时效，保证“能快勿慢”原则贯穿人伤案件处理全过程。 2、对于伤情轻微，能够现场处理的争取现场包干处理；对于经门诊检查处置，诊断明 确、伤情不重的，可以包干解决的应实施包干；对于经过一段短期治疗，诊断明确，伤势稳 定的，争取实施住院包干，避免挂床治疗、小伤大养等行为的发生。 3、在调查期间及调查后的处理过程中，经与上级管理人员有效沟通后，审时度势，主 动引导并参与调解，避免诉讼；在取得公司授权后，在诉讼过程中，有减损可能的情况下， 同样要主动引导并参与调解，以达到争取合理结果，减少损失的目标。 三、与人伤核损及其他上级理赔管理人员保持及时、有效的沟通 1、在开展人伤调查工作过程中，如遇疑难问题或其他特殊情况，或在遇到被保险人不 接受理赔意见的情况时，应随时与人伤核损及其他上级管理人员沟通，以取得帮助和指导， 达成一致的赔付意见。 2、在开展“三能三勿”的过程中，必须按照其实施要求，随时保持与人伤核损及其他 上级管理人员的联系，在按照规定流程征得上级管理人员同意后，方可实施。 四、向被保险人告知权利义务、说明注意事项、 沟通赔付意见 1、向被保险人告知保险双方权利与义务 在与客户接触的过程中，应及时告知被保险人：“被保险人有知道索赔流程及索赔项目 的权利，并有向保险公司如实告知保险事故的义务；保险公司有向被保险人了解事故真实性 的权利，并有向被保险人提供理赔咨询的义务。” 2、详细说明索赔注意事项 人伤调查人员应指导被保险人与伤者进行有效沟通；指导被保险人适时、准确地进行单 证等方面的准备；明确告知索赔注意事项中的各项重点内容，如户籍证明、误工证明、残疾 证明等。
第二节 工作要求 一、现场查勘案件的要求 1、现场查勘总体要求：掌握第一现场扎实证据，全面了解事故真实性，争取第一时间 固定即时性证据。 2、住院人伤案件，现场查勘范围包括事故现场的查勘与治疗现场的查勘。
事故现场查勘应重点核实事故真实性，查勘时效最长不超过接报案后 24 小时； 治疗现场查勘应重点核实伤情、预判进展、及时跟踪评残、固定护理人员等证据。 对于伤势较重，可能致残或死亡的，应及时跟踪治疗进展，首次治疗现场查勘时效 最长不超过接调度后 24 小时，以便主动介入评残过程或者死亡案件的调解处理；不涉及死 亡残疾的，查勘时效最长不超过接调度后 3 个工作日。 在伤者治疗阶段，每 5～7 天探望伤者一次，了解病情进展及治疗费用；在伤者康复 阶段，每 20～30 天探望伤者一次，了解康复情况及后继治疗情况。 3、现场死亡的，重点进行事故现场查勘；经短时间抢救无效死亡的，同时还应进行治 疗现场查勘，查勘时效最长不超过接报案后 24 小时。 对于不配合尸体检验的，应重点核实事故经过，证明事故真实性、死亡与交通事故 之间的关联性。同时应注重第一时间固定家庭关系、近亲属状况等证据，防范风险，并为被 扶养人生活费的赔偿打好基础。 4、对于伤情较轻未住院治疗的人员，在 24 小时内通过电话或面谈向当事人进行调查。 二、补充调查案件的要求 1、补充调查时效要求：自可以确认需补充调查时起，两个工作日内完成补充调查。 2、补充调查其他要求：以取证打假为目标，开展有针对性的工作，对前期调查形成有 效补充，或对疑点加以有效澄清，重点调查核实人伤损失的真实性、合理性。 3、对涉及评残的，应及时告知评残注意事项，提示伤者评残需由公安司法部门委托， 或由我司共同委托，对于伤者单方委托鉴定的，将不予认可。同时应主动介入评残过程。 三、需重新进行伤残鉴定案件的要求 1、二次评残应在合理的时间进行，对于伤情明确的，如肢体缺失或脏器切除的，应在 治疗终结后尽快评残；对于经过一段时间的恢复可以降低伤残等级的，如以神经、精神损害 为主要表现的，应主张在伤后 180 天左右进行伤残鉴定。 2、二次伤残鉴定机构应选择资质较好、公正客观的机构进行，可由我公司与伤者协商 指定或由司法机关指定、双方认可。 3、进行二次伤残鉴定的，人伤调查员必须全程陪同。
（2）对于有可能造成残疾的伤者：在规定时间可由交警部门或法院委托伤残鉴定机构， 或通过我司合作司法鉴定机构对伤者进行伤残评定；在评定过程中须由人伤调查员陪同前 往，全程陪护，以免评残过高或医疗终结时间和护理时间评定过长，护理人数评定过多。