课前调查问卷

课前调查问卷

课程日期年月日

我从哪些途径认识这个课程？

(请在你的选择上划√)

○学校介绍○友人介绍○家人介绍○宣传海报Poster

○其它(请注明)：

参加此课程的目的 (请选择所有适用答案)

○更接受自己和他人

○学习去爱自己

○理清自己的目标和方向

○良好的时间管理

○发掘新的可能性

○找出在别人眼中我是怎样的

○改善我与别人的关系

○更清楚我和父母的关系

○建立自信

○学习如何更有效地沟通

○增强我的领导才能

○提高学习效能

○增强我的创造力

完成这个课程后，我想在以下的哪个范畴里有所改善？

○学业○与父母的关系○朋友关系○其它 (请注明)：

完成课程后的半年内，根据我在以上已选择的范畴，我想创造什么具体的成果？

机密健康资料

你现在是否患有严重疾病，例如：心脏病、哮喘、痲疯病、肝炎、红眼病、水痘、腮腺炎等身体残障，可能会妨碍你参加课程？

○是○否

你是否正在接受或曾经接受针对精神紧张或相类的精神状况治疗？

○是○否

你有没有接受过精神治疗，心理治疗或其它有关辅导？

○有○没有

你是否正在服用或曾经受医生指示服用强效镇静剂、治疗精神病药物或抗抑郁药物？

○是○否

你准备用什么方式来参与此课程？你要提升哪些方面？

你如何描述自己的外形？你认为你的外形如何？

你身边的人会如何描述你？

描述你的童年，你觉得你童年的生活如何？

描述对你影响最深的过往经历，为什么对你影响深刻？

描述你最想成为的5个人的特质，为什么这些特质对你那么重要？

你与谁同住？你们相处的如何？

你平时与你父母中哪一位相处的时间更多？(若父母离异，你的监护人是谁？你与谁同住?父亲、母亲是否再婚？你能见到你父母中非监护人的哪一位吗？多长时间可以见一次，见面时会有怎样的互动，相处时间多长？)

你想在完成课程时获得怎样的成果？

参加课程意愿宣言

我在下面签署以表明：

a.我已细阅这份问卷，我完全明白这份问卷的内容。我已详尽而坦诚地回答这份问卷中的所有问

题。我自愿选择参加生命教育青少年展能训练营，并谨此申请报读。我同意对我的行动和行为表现，以及我的身体健康和精神健康，负起完全的责任。我亦同意遵守参加课程必须遵守的守则。

b.本人明白下列之退款政策：缴交的费用只是有效于已登记的课程。

c.如本公司于开课前少于三天才接获书面通知退出，所缴学费将扣除行政费用RMB300元后退还

余款。

d.如你选择延迟参与课程，或在课程登记当天缺席，你的学费仍于一年内有效，但不能退还。

e.如课程因报读人数不足或突发情况下取消，所有参加者已缴交之学费均可全数退还。

签署姓名签署日期