外科换药之一二三四五

一项基本原则
换药整个过程中需始终贯彻无菌原则，这是外科医生在各项操作中应牢记心中的第一原则。
两个目的
1.消除不利因素
通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式，去除一切可能影响伤口愈合的不利因素 。
2.创造有利因素
为了促使创口尽快愈合，还要为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境。
在换药时可以采取的措施有：合理使用消毒药品、包扎松紧适度、保证引流通畅等。
三个指征
1.常规检查
手术后要常规检查创面，看是否存在感染、出血、开裂等异常情况，初次换药时间依具体科室、手术方式不同而不确定，一般在 24-48 h 左右需检查手术切口情况。
2.有变化时
变化包括内部的和外部的，如外敷料脱落、敷料被渗出液浸透、敷料被外来物污染，患者突然出现伤口剧烈疼痛、肿胀，肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等。
3.诊治所需
依照原治疗计划，可能需要松动拔除或更换引流物，需要通过留置管向体内注射药物或采集标本。
四项注意点
1.解除敷料
先用手去除外层敷料，再用镊子去除内层，如敷料与伤口粘连时，应先用生理盐水浸湿敷料，方向与伤口纵轴一致，以减轻疼痛和组织损伤。
2.换药物品传递
两个镊子分别接触无菌和污染的敷料，不能混用，两个镊子不要相互触碰。
3.创面及周围皮肤消毒
无菌手术切口换药，需避免酒精沿缝合口进入机体；缝合线处避免用力擦拭；无菌伤口换药，需从伤口边缘逐渐向外，感染伤口则由外向内。
4.包扎固定
需要注意的是敷料的厚薄：在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，此时建议多用几层，以保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。
五种常用液体
1.酒精/碘酒
酒精/碘酒是常用的消毒剂，因其能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，所以会应用在头皮的创口周围。
表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损则不建议用酒精。
面部、粘膜等处不建议用碘酒，因其有腐蚀作用，脱碘不彻底可使皮肤染色，且易发生过敏反应。
2.碘伏
对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应）。
但碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好，对于出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。
3.生理盐水
一般用在血供丰富，

创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。
生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化，对于一个面积广泛的、不平整的创口，全面擦拭是不现实的，冲洗能够去除创面的污染物。
4.高渗盐水
用在创面水肿较重时，高渗盐能起到局部脱水作用。
高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床上经常用于没有一期闭合的创口，或是在感染创口清创彻底后应用。
5.高渗葡萄糖
为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者；下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者；浅Ⅱ度-深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者；以及褥疮疗效较为显著。
高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合。
此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。


在此，我再补充一点小小的心得体会，每位患者往往换药要达数次，作为一名医生，不仅要通过换药这项古老而又最基本的外科技术去完成治疗，更重要的是如何想方设法使换药达到无痛苦！！对于儿童、女性、敏感部位（颌面、会阴、肛门、指腹、……）、烧伤……。要轻柔、要主动配合患者的感受、在患者痛苦时要暂停一下操作，稍等等缓一下，在操作中要与患者沟通分散注意力……。不要认为换药时间短而硬让患者咬牙流汗忍着，不要使用轻暴力达到所谓的快速度，换药离不开疼痛，但我们可以想方设法使患者在此过程中疼痛轻一点。