锥颅血肿清除术知情同意书
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潍坊市坊子区仁康医院
锥颅血肿清除术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有脑出血，需要在麻醉下进行锥颅血肿清除术。
颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉，创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。
锥颅血肿清除术，方法简便，定位准确，不开颅，手术时间短，对患者创伤轻。特别是不需要复杂设备和环境，易于开展，费用降低，病程缩短，患者康复快，生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一种好的途径和方法。
手术适应证：锥颅血肿清除术损伤轻，采用麻醉，适用于高血压脑出血幕上出血量超过40 ml以上，小脑出血≥10ml以的深、浅部血肿者，脑叶出血量≥30ml，基底节出血量≥30ml，丘脑出血量＞10ml，脑室内出血形成梗阻性脑积水者，慢性脑出血，除非患者处于濒死状态，或者有重要器官功能极度衰竭，无治疗意义。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)脑出血本身病情很重，锥颅过程中患者呼吸心跳停止。
2)血肿难以吸出，术后病情无改善。
3)穿刺过程本身就是一种损伤，造成脑组织出血，脑水肿加重。
4)血肿部位ห้องสมุดไป่ตู้次脑出血。
5)颅内感染。
6)伤口不愈，形成脑脊液漏。
7)长期昏迷，植物状态。
8)术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
9)术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
10)术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压。
11)术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉或（和）活动障碍、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。
12)丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
13)原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化。
14)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
15)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
16)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
17)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
18)术后脑水肿、脑肿胀、脑疝形成、昏迷或植物人状态。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
锥颅血肿清除术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有脑出血，需要在麻醉下进行锥颅血肿清除术。
颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉，创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。
锥颅血肿清除术，方法简便，定位准确，不开颅，手术时间短，对患者创伤轻。特别是不需要复杂设备和环境，易于开展，费用降低，病程缩短，患者康复快，生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一种好的途径和方法。
手术适应证：锥颅血肿清除术损伤轻，采用麻醉，适用于高血压脑出血幕上出血量超过40 ml以上，小脑出血≥10ml以的深、浅部血肿者，脑叶出血量≥30ml，基底节出血量≥30ml，丘脑出血量＞10ml，脑室内出血形成梗阻性脑积水者，慢性脑出血，除非患者处于濒死状态，或者有重要器官功能极度衰竭，无治疗意义。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)脑出血本身病情很重，锥颅过程中患者呼吸心跳停止。
2)血肿难以吸出，术后病情无改善。
3)穿刺过程本身就是一种损伤，造成脑组织出血，脑水肿加重。
4)血肿部位ห้องสมุดไป่ตู้次脑出血。
5)颅内感染。
6)伤口不愈，形成脑脊液漏。
7)长期昏迷，植物状态。
8)术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
9)术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
10)术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压。
11)术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉或（和）活动障碍、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。
12)丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
13)原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化。
14)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
15)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
16)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
17)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
18)术后脑水肿、脑肿胀、脑疝形成、昏迷或植物人状态。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：