刘宝利经方在肾脏病治疗中的应用思考

刘宝利经方在肾脏病治疗中的应用思考

经方在肾脏病治疗中的应用思考

刘宝利

中医学无论在当今还是以往一直是治病防病，人类繁衍生息必不可少的自然科学的一部分，汉代张仲景的伤寒杂病论是浩如烟海的中医学体系中的沧海一粟。古今到现在，凡名医者无有不精通掌握伤寒论者、无不用经方者。

何为经方：经方，在辞海中是这样定义的，经方：中医学名词，古代方书的统称。后世称汉代张仲景《伤寒论》和《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。经方的特点“药味精简，药量精确，加减灵活，疗效卓著”。伤寒论所载条文397条，制方113方。我们在临床上如何指导自己开阔思路、如何运用其思想精于临床辨证呢？下面结合在临床上治疗肾脏病的体会谈谈自己的看法。

一、熟习经典、辨症选方

辨症选方而不是辨证选方，根据症状选择适合并能反映大多数症状全貌的的条文，然后按条文选择用方。

案例1 某女，45岁，怕冷、恶风，汗出多，不管白天、黑夜都是出汗，四肢关节疼痛，还经常发作泌尿系感染，在中日医院做过膀胱镜检查，没有慢性肾盂肾炎的改变，尿常规：白细胞、红细胞可见。《伤寒论·太阳病上篇》第19条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。三剂后，晚上不出汗了，慢慢白天出汗也少了，1月后所有症状明显改善。所以我理解，张仲景最早应用经方的思想最早可能是根据症状来制方的。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。临床上凡见到汗出、恶寒、恶风、身疼

痛时。每每喜用此方加减，而不囿于患者是白天还是晚上出汗。

案例2 【2011年在内蒙古下乡】男，45岁，鸡胸多年，有心衰病史，这次症状主要是头晕、头痛、巅顶痛，恶心，恶寒明显，说一发作时觉得胸里有股气上冲，即刻头眩，但是多次测血压几天一直不高，尿蛋白微量。那天我查房，舌苔白腻，脉弦数。我给他开了苓桂术甘汤合吴茱萸汤5剂。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。” 《伤寒论》377条“干呕吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之。”服了2剂，头不晕了，也不恶心了，胸不闷了，上次又原方开了10剂，症状明显改善。

当然症状复杂的也不是说你非要一张方治疗，也可以选择两张方或多张方合用。学习伤寒论第一关就是熟记条文，把条文记清楚了，症状都把握了，方子也就出来了，而不是去盯着他的尿常规和各种实验室指标。对于初学伤寒论者，这样应用起来还是很有效的。

二、融会贯通，知机立方

条文熟悉了，临床应用也得心应手了，这时候我们常常看到病人，有时条文并不是完全反应你所要的症状，这时候你已经有一定的思维了或者说是应用有了你自己把握的适合伤寒论的病因病机了。当所有症状叙述结束的同时，表里阴阳寒热虚实和条文处方也就随着拟出来了，这可能是学习经方的又一个阶段。

案例3 某男，62岁，发现尿蛋白1年，肺大泡、肺结核病史15年，初发病时，体重150斤，就诊时体重只有92斤，消瘦厉害，经常发作气胸，走路不足10米就要坐下休息。刻下症见：恶寒，乏力，纳差，四逆，腹胀满，时咳嗽，口干、心悸，大便干结，5-6天1次，脉浮。3天前在某中医门诊吃汤药，泻药为主，每天大便5-6次。《金匮要略痰饮咳嗽病》：外台茯苓饮，治心胸间停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰水，令能食。《伤寒论》：第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。辨证：太阴虚寒合太阳阳明合病。予茯苓饮合五苓散加减服用，

一月后体重增到102斤，大便每日1次，目前仍在随诊中。此病人辨证后属太阳表虚兼化热入里，心下停饮，小便不利。通过详细问诊，分析症状，找出病机，辨表里阴阳寒热虚实后处方遣药，收效甚捷。

案例4 某女，18岁，中学生，2012-6-5日初诊。主诉:夜尿增多2年，每晚起夜10多次，尿常规多次查半个加号到一个加号。刻下症见：腰部发凉，手足寒，尿频，夜间明显，口稍干，不喜饮，眠差，大便正常，脉细。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》“肾着之为病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。处方予桂枝加龙骨牡蛎汤加附子合肾着汤，服用第二周，夜间起夜次数减少至2次，连续治疗3周，夜间已不再起夜。来诊时喜笑颜开，判若两人。结合症状，手足寒、恶寒，夜里精神、眠差多梦、口干，当属太阳阳明合病；腰部发凉、夜尿频，属太阴虚寒，腰冷重小便自利者，方证合拍，收到立竿见影之效。

案例5 患者，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+)，血浆白蛋白13. 9g /L，尿素氮8. 6 mmol /L，肌酐88.3 mmol /L，尿酸414.3μmol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84 U/L，诊断为“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天( 具体用药用量不详)，而发热不退。入院后体温38. 5℃，急查胸片提示有胸腔积液。刻下症见: 发热恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已三日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。处方：炙麻黄10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黄5g。急煎1剂温服。患者服药1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常( 36.5℃) ，大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。嘱患者剩下的第二煎中药不要再服用，清淡饮食。2010年7月15日复查尿常规尿蛋白2+，水肿消失，于7月18日出院。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第39条