上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市企事业内设医疗机构

上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准》的通知【法规类别】卫生机构与人员【发文字号】沪卫计委基层[2013]011号【发布部门】上海市卫生和计划生育委员会【发布日期】2013.08.05【实施日期】2013.09.01【时效性】现行有效【效力级别】XP10上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准》的通知（沪卫计委基层〔2013〕011号）各区县卫生局（卫生计生委），上海市企事业卫生保健管理协会，各企事业内设医疗机构：企事业卫生保健工作是社区卫生服务体系的重要组成部分，本市的企事业内设医疗机构长期以来为本市各企事业员工做了大量的基本公共卫生服务、基本职业卫生服务和基本医疗服务工作。

为加强本市企事业卫生保健工作的发展，进一步规范本市企事业内设医疗机构的标准化建设，根据《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》（沪卫医政〔1997〕60号）和《医疗机构管理条例实施细则》，本委组织专家研究制定了《上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准》，经上海市卫生和计划生育委员会2013年第6次委务会审议通过，自2013年9月1日起开始施行，有效期五年。

现印发给你们，请各区县卫生局（卫生计生委）认真做好相关工作，请各企事业内设医疗机构按照文件精神，认真贯彻执行。

特此通知。

上海市卫生和计划生育委员会2013年8月5日上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准一、功能定位企事业内设医疗机构是非营利性基层医疗机构，为单位员工提供基本公共卫生服务、基本职业卫生服务和基本医疗服务。

二、机构设置（详见附件1）按照市卫生局《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》（沪卫医政（1997）60号）和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，企事业单位要设置内设医疗机构前，应向所在地的区县卫生行政部门进行设置备案。

内设医疗机构设置与单位服务人数、服务功能相适应，设置分“门诊部”、“卫生所”、“保健站（医务室）”三种。

其中：1.服务人数超过1000及高等院校，应设置“门诊部”或“卫生所”。

2.服务人数500至1000人，应设置“卫生所”或“保健站”。

3.服务人数500人以下，设置“保健站”（医务室）。

三、执业登记按照《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》（沪卫医政〔1997〕60号）和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，内设医疗机构在从事医疗执业活动前，申请办理执业登记手续，领取《医疗机构执业许可证》。

内设医疗机构执业登记的基本诊疗科目为全科医疗科和预防保健科。

符合行业、单位业务需求，经卫生部门核准、具备条件的内设医疗机构可增设其它临床科目。

四、冠名按照《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，企事业单位设置的内设医疗机构名称中应含有设置单位名称，冠名为“×××门诊部”、“×××卫生所”、“×××保健站（医务室）”。

五、机构标识内部医疗机构的名称标牌使用执业登记时的冠名。

六、服务内容企事业内设医疗机构服务内容纳入功能社区健康管理模式，根据职业卫生特点、医学模式转变、以及本系统、本单位的需求进行相应调整，主要包括基本公共卫生服务、基本职业卫生服务、基本医疗服务。

（一）基本公共卫生服务内容1.健康教育及健康促进。

内设医疗机构医务人员对健康教育和健康促进有着明晰的认识和主动的职能行为。

在提高个体和群体保健知识和技能上有发展，在促进制定有益于健康的政策和促进调整卫生服务方向上发挥重要影响。

2.建立职工健康档案。

内设医疗机构应建立普通健康档案和职业卫生健康档案，并定期考核建档率，对档案数据要求统计学处理。

建档工作应与社区居民健康档案资源共享。

3.慢性病管理。

内设医疗机构应根据本系统、本单位疾病谱，建立有自身特色的慢性病管理制度，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病以及其他重点慢性病等纳入管理范畴。

根据各疾病性质，制定适宜的随访期，记录随访内容及转归情况。

慢性病管理导入健康教育及健康促进概念，通过改变不健康的生活及行为方式，积极规范科学治疗，延缓或阻隔疾病发展，提高生活和工作质量。

4.传染病防治。

内设医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情登记、报告和管理等工作，开展责任区域内传染病预防知识的宣传教育。

协助有关机构开展结核病、艾滋病等重大疾病防治工作，承担卫生行政部门指定的卫生防疫机构交付的传染病防治和监测任务；根据卫生行政部门要求，针对重点人群开展免疫规划的查漏补种和强化免疫，根据传染病疫情变化，开展免疫规划疫苗等的保障性、应急性接种服务。

5.预防保健、计划生育、食品卫生管理等工作。

（二）基本职业卫生服务内容内设医疗机构设置相关专业的专职或兼职医师分管职业卫生。

分管职业卫生的专职或兼职医师主动介入和参与企事业开展的新项目，提前在项目设计、施工、交接、运转各个环节为新项目把好职业卫生关。

根据《职业病防治法》和卫生部《职业健康监护管理办法》有关规定，依法取得职业健康检查机构资质的内设医疗机构，对相关岗位人员，提供岗前、岗中及离岗前的职业健康检查，建立职业健康监护档案。

适时对劳动者进行职业卫生宣教，并将内容、参加人数、举办次数、效果评价记录在册。

内设医疗机构应和职业卫生监督管理部门配合，使劳动者对自身职业病危害因素知晓率达到100%；劳动者对职业病危害因素防护知识认知准确；劳动者上岗操作防护措施落实到位。

内设医疗机构联合职业卫生监督管理部门做好本系统、本单位职业中毒急救预案、措施及演练。

（三）基本医疗服务内容内设医疗机构基本医疗服务主要是门诊医疗工作，涵盖的疾病包括常见病、多发病、确诊的慢性病、季节相关性疾病以及工伤处理等。

全科诊疗是内设医疗机构的主诊科目，内设医疗机构的医师必须具备全科医师资质，疾病处置应参照专业部门制定的诊疗指南执行，临床诊疗紧扣社区公共卫生服务内容和社区基本职业卫生服务内容，形成具有企事业单位特色的门诊医疗，增强提供基本医疗服务的实力和能力。

院前急救是基本医疗服务的重要组成部分，条件成熟的内设医疗机构应成立与自身功能相对应的医疗救护中心或医疗救护队。

医务人员应接受院前急救的专业培训，对本系统、本单位常见的突发性医疗事件和特有的职业病危害因素能清晰了解、防治知识娴熟，内设医疗机构应保证急救流程通畅。

对个体施救时，注意维持基本生命体征、减少并发症、减轻途中痛苦；在大型灾害性事故中配合消防安全等其它专业性施救队伍，充分发挥医疗特色。

七、建章立制（各项制度详见附件2）（一）基本公共卫生服务1.健康教育及健康促进制度2.预防保健工作制度3.建立职工健康档案制度4.慢性病管理制度5.女职工保护和计划生育工作制度6.食品卫生管理制度7.传染病管理制度（二）基本职业卫生服务职业卫生管理制度（三）基本医疗服务1.门诊工作制度2.处方管理制度3.挂号、收费工作制度4.药房工作制度5.观察室制度6.注射工作制度7.换药工作制度8．理疗工作制度9.消毒隔离制度10.医疗废物处置制度11.业务技术培训制度附件：1.机构设置标准2.相关制度细则3.形态建设4.设备配置参考附件1机构设置标准一、综合门诊部（一）科室设置1.临床科室：至少设有5个临床科室。

全科医疗科、预防保健科、肠道传染病室为必设科室；内科、外科、妇科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等为选设科室；2.医技科室：至少设有药房、化验室、心电图室、Ｘ光室、治疗室、消毒供应室、信息管理科、医疗废弃物存放室。

（二）人员1.至少有5名执业医师；2.各临床科室至少有1名执业医师；3.至少有5名执业护士，其中至少有1名具有护师及以上职称。

4.医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。

（三）房屋1.使用面积不少于400平方米；2.每室必须独立。

（四）设备1.基本设备：氧气瓶、人工呼吸机、电动吸引器、心电图机、显微镜、尿常规分析仪、血球计数器、生化分析仪、血液粘度仪、恒温箱、Ｂ超、Ｘ光机、紫外线灯、高压灭菌设备、电冰箱、药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

二、卫生所（一）科室设置1.临床科室：至少设有全科医疗科、预防保健科和治疗室。

2.医技科室：至少设有药房﹑化验室、心电图室﹑信息管理科﹑消毒供应室（点）﹑医疗废弃物存放室。

（二）人员1.至少有3名执业医师，其中1名须具有5年以上临床工作经历；2.至少有2名执业护士；3.至少有1名药剂专业人员；4.至少有1名医技专业人员。

（三）房屋1.使用面积不少于100平方米2.每室必须独立。

（四）设备1.基本设备：诊察床、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、心电图仪、纱布罐血糖仪、方盘、氧气瓶（袋）、药品柜、电冰箱、血常规分析仪、尿常规分析仪、紫外线灯、高压灭菌设备、氧气瓶。

2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

三、保健站（医务室）（一）科室设置1.临床科室：至少设有全科医疗室、治疗室。

2.医技科室：至少设有药房、心电图室、信息管理科、消毒供应室、医疗废弃物存放点。

（二）人员1.至少有2名执业医师（医务室1名）；2.至少有1名执业护士；（三）房屋1.使用面积不少于40平方米；2.每室必须独立；（四）设备1.基本设备：诊察床、听诊器、血压计、心电图仪、急救箱出诊箱、高压灭菌器、紫外线灯、外伤包扎器具、担架2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

附件2相关制度细则一、基本公共卫生服务（一）健康教育及健康促进制度1.领导重视，健康教育网络健全，有专（兼）职干部，积极组织医务人员参加市企事业保健协会业务培训，提高医务人员素质。

2.有健康教育年度计划、总结。

3.健康教育基本内容为：疾病防治及一般卫生知识的宣传教育，心理卫生教育，健康相关行为干预等。

4.定期开展健康教育活动，每季度至少一次，（健康教育活动可以为卫生宣传栏、电子屏幕宣传、卫生宣传日、卫生知识讲座、咨询服务等）做好留样及记录建档工作。

5.积极开展爱国卫生活动，做好除害灭病工作。

（二）预防保健工作制度1.协助上级部门建立健全本单位医疗保健网络，2.积极开展，督促，检查，指导本单位爱国卫生和健康单位活动，组织宣传普及卫生知识，健全各种卫生制度，做好除害灭病工作。

3.承担本单位多发病，慢性病，传染病的预防工作，做好疫情报告工作。

4.负责本单位员工的职业健康检查工作，做好职业健康检查后“医患见面”和督医、督诊工作及职业健康检查资料归档整理工作。

5.负责本单位无偿献血组织落实工作，做好无偿献血志愿者队伍组织工作。

6.做好本单位医疗网点消毒及医疗废物处理、督查工作。