火眼金睛，教你一眼识别病毒性肺炎的CT影像学特征ct影像学感染炎症肺炎

火眼金睛，教你一眼识别病毒性肺炎的CT影像学特征ct影像

学感染炎症肺炎

干货太多了！

在第四届东方呼吸病学术会议上，作为中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射副主任委员，来自北京大学第一医院医学影像科的高莉教授，深入解读了病毒性肺炎的CT影像学特征。

高教授主要从细菌与病毒肺部感染之间的差异、病理改变和相关影像、病毒性肺炎影像学特点及其鉴别诊断等多方面给我们分享。

话不多说，直接上干货！

一、如何理解病毒性肺炎的影像学特点

•细菌性感染：炎症细胞位于肺泡腔内。

•病毒性感染：炎症细胞位于间质上，即肺泡壁和肺泡间隔。

什么是肺间质？在了解肺间质前，首先得了解什么是肺实质！

肺实质：包括肺泡上皮及肺泡中的空气。

肺间质：肺实质之间的支架结构，是包绕在肺实质周围的结缔组织，其内走形淋巴及血管，呈网状，影像显示为“网格”。

网格分类

•“大网格”：又称小叶间隔，常见于间质性肺水肿、癌性淋巴管炎。

•“小网格”：又称小叶内间隔，常见于NSIP（非特异性肺间质病）、病毒性肺炎。

高主任指出，大小网格可以交互存在，但本质有一定差异。

二、病毒性肺炎相关的病理改变和相关影像学

01 病理特点

•无气道壁增厚，气管--上皮和周围间质的炎症。

•肺内—细支气管炎、呼吸性细支气管炎、间质淋巴细胞浸润（如图1）。

•肺泡内出血、水肿和透明膜形成、弥漫性肺泡损伤（DAD）（如图2）。

02 病毒性肺炎的影像学类型

上面4张CT影像分别是不同病毒感染后的肺部影像表现。

•a. 水痘-带状疱疹病毒感染，表现为双肺多灶性1-10 mm界限清楚或界限不清的结节性不透明（箭头），周围有光环或斑块状磨玻璃密度影（GGO）（箭头）。

•b. 巨细胞病毒感染，表现为两肺弥漫性定义不清的斑块状GGO，伴有小叶间隔增厚（箭头）。

•c. 人类偏肺病毒感染（HMPV）引起的肺炎在两肺内沿支气管血管束出现多个界限不清的结节（箭头）或GGO（箭头）。

•d.甲型流感病毒感染，表现为两肺沿支气管束出现多个不规则的合并区(箭头)和弥漫性GGO（箭头），并伴有叶间隔增厚[1]。

高教授表示，这次新型冠状病毒主要以b（间质炎症）、d（实变）为主。

03 病毒性肺炎的影像学表现和病理对照

●间质炎：

•磨玻璃网格（典型表现）；

•小叶间隔和小叶内间隔增厚；

•小叶核心结节（呼吸性细支气管）。

●DAD 肺泡出血、水肿：

•磨玻璃；

•实变。

●呼吸性细支气管炎：

•边界模糊的小叶核心结节。

●细支气管炎：

•树芽征；

•空气潴留。

①磨玻璃伴网格：磨玻璃和网格是间质性肺炎最大的特征。

图1 NSIP （非特异性肺间质病）、图2 病毒性肺炎

②实变：

图1 细菌的实变，肺泡内空气被病理组织取代，片状高密度肺血

管影、图2 病毒的实变，主要表现为DAD

细菌感染实变：炎症细胞填充肺泡，仅有效通气量减低。患者炎症初期很少出现呼吸困难。

病毒感染实变：主要表现为DAD，除有效通气量降低外，血氧交换消失。患者早期容易出现显著低血氧，呼吸困难，后期容易出现纤维化和牵拉性支气管扩张。

图1、图2中箭头显示DAD影像学特征

③树芽征

图1 结核引起的树芽征、图2 病毒引起的树芽征、图3 真菌引起的树芽征

④空气潴留：该特点仅指在呼气相引起的空气潴留，呼气不完全引起气体潴留。

图1 吸气相、图2 呼气相

三、病毒性肺炎的CT影像学特征

01 弥漫的密度不均的磨玻璃：主要表现在流感病毒、新冠病毒肺部感染，影像学特征以磨玻璃为底，上面有很多“细小网格”。

图 1 流感病毒感染CT平扫影像学改变、图 2 流感病毒感染CT冠状位重建下影像学改变

●甲型流感病毒感染：该病毒是唯一一个在病毒性感染上有病变分布特点的病毒。其病变主要在肺外周分布。

图1、2 甲型流感病毒感染CT平扫磨玻璃样改变和小网格改变、图 3 甲型流感病毒感染CT冠状位重建磨玻璃样改变和小网格改变

●新冠病毒感染：新冠肺炎患者影像学特征以实变伴磨玻璃、细小网格为主。重症患者影像学表现为实变范围逐渐增大。

图1 新冠状肺炎患者，CT平扫显示实变、磨玻璃伴细小网格，实变逐渐加重、图2 新冠状肺炎患者，CT冠状位重建显示DAD，肺部呈条状肺不张。

●乙型流感病毒肺炎：该感染主要影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节。

图1、2、3 乙型流感病毒肺炎，影像学表现为实变、磨玻璃伴细

小网格和小叶核心结节

02 小叶间隔伴弥漫小叶核心结节：该影像学表现主要见于巨细胞病毒感染（CMV）、水痘－带状疱疹病毒感染肺炎。

图1 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节

图1-3 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节

图1、2 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎，影像学表现为小叶核心结节伴“晕征”、图3 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎患者皮肤表现03细支气管炎

图1、2 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管、图3 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管

图1-4 RSV病毒感染，以细支气管炎为CT主要影像学改变

图1、2 RSV感染后期，CT影像学表现为空潴留（箭头）

RSV病毒感染肺炎在成人中较少见，该患者为移植后感染，CT影像学表现以气道损伤为主。

04 DAD：该表现出现于SARS、新冠病毒、腺病毒感染肺炎。

●重症肺炎

上图显示为重症肺炎CT影像学表现，以DAD为主要表现。

●腺病毒感染重症肺炎：该病CT影像学表现以典型间质改变为主。

图1-4 腺病毒感染，CT平扫主要影像学表现为DAD

图 5 腺病毒感染，CT冠状位重建显示典型间质改变，小叶核心结节

图6 重症肺炎，CT平扫影像学以间质改变为主

四、病毒性肺炎的鉴别诊断

●支原体肺炎：该病表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格。气道壁增厚明显。实验室检查IgM阳性，临床症状常有剧烈咳嗽。

图 1 支原体感染，正位胸片

图2 支原体感染，CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格，气道壁增厚明显