颈动脉内膜剥脱术的麻醉培训课件
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《颈动脉内膜剥脱》PPT课件
最后开放颈内动脉
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16
颈动脉转流管的使用
当双侧狭窄或 程度小于80%， 预计阻断颈动 脉时间较长， 可以使用颈动 脉转流管。
手术前准备好颈动脉转流管
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17
支架与内膜剥脱术的比较
•
支架
• 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院 时间短。手术死亡率明显降低。
• 缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。
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4
治疗情况
• 颈动脉内膜切除术（CEA） • 颈动脉血管内支架成形术（CAS）
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5
手术指征
• 年龄在80岁以下； • 无明显的心肺疾病； • 估计能耐受麻醉和手术的打击； • 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。
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6
相对适应症
• 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% • 进行性脑卒中，狭窄≥70% • 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% • 狭窄≥70% 同时须行CABG
• 单独无创性检查可以明确诊断 • 血管造影仅是为进一步治疗服务 • 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 • 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象
– 细线样图象
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11
颈动脉内膜剥脱术
法膜阻分 简剥断离 单离后颈 。器，动
剥用脉 离尖分 斑刀叉 块切， 。开并 操，置 作用带 方内，
颈外动脉
颈总动脉
颈内动脉
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12
术中颅脑多普勒监测
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术中使用颅 脑超声，观 测颈动脉阻 断前后颅内 血流量的变 化，以及开 放血流后微 栓子进入颅 内的情况。 但实际上毫 无意义，对 手术无任何 帮助。 13
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
颈动脉内膜剥脱术的麻醉脑血管疾病患者术前有脑缺血症状，且常合并多系统疾病，施行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）对麻醉医师是一种挑战，其围手术期致残和死亡率可高达5%，选择正确的麻醉方法及术中正确处理对患者预后十分重要。
一、病理生理基础1.缺血性脑血管疾病患者约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，其主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄>50%即可引起脑血流减少。
2.大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术可有效预防脑卒中并降低病死率。
3.颈动脉内膜剥脱术目前仍是预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低48%的脑卒中率。
二、术前评估与准备1.脑血管评估（1）手术前须了解患者不同状态下的血压，术中及术后调控患者血压确保脑组织灌注。
（2）术前充分了解神经系统功能障碍的临床体征，判断其受累的主要部位。
围手术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。
（3）急性脑卒中患者行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，如有手术指征，颈动脉内膜剥脱术应在2～6周后施行。
2.心血管评估（1）术前应评估患者冠状动脉粥样硬化的严重程度。
感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠状动脉常同时被累及。
（2）手术前须了解患者血压控制水平。
高血压可使患者围手术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的患者约有50%～70%患有高血压病，且术后更易并发高血压病。
3.其他评估（1）大多数行颈动脉内膜剥脱术的患者是老年人，手术风险与年龄成正相关。
（2）糖尿病患者在CEA围手术期脑卒中发生率为2.6%，术中需控制血糖在7.8～10.0mmol/L。
（3）术前常服用多种药物如抗凝药可使患者术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前以维持病情稳定。
三、术中监测1.常规监测（1）施行CEA的患者术中建立的监测项目应包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、桡动脉直接测压（ABP）、血气分析等。
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内膜剥脱术麻醉管理护理课件
并发症类型及成因
脑缺血或脑卒中
颈动脉内膜剥脱术后，可能因斑块脱落或血管痉挛导致脑缺血或脑卒中。
其他并发症
感染、假性动脉瘤、心律失常等。
并发症类型及成因
患者自身因素
高血压、糖尿病、高龄等增加并发症发生风险。
手术因素
手术操作复杂、止血不彻底、血管损伤等。
术后护理不当
术后血压控制不佳、抗凝药物使用不当等。
康复期心理指导
心理疏导
关注病人的心理状态，给予必要的心理疏导和支持。
情绪调节
教导病人如何调节情绪，避免情绪波动过大对心脏造成不良影响。
社交支持
鼓励病人积极参与社交活动，与家人和朋友保持联系，提高生活质 量。
THANKS
感谢观看
高危人群
有短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中 病史的患者，以及颈动脉狭窄程度大 于70%的患者。
手术发展历程
01
02
03
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可 追溯到20世纪50年代，当 时主要用于治疗颈动脉瘤 。
推广应用
随着医学技术的进步和临 床经验的积累，该手术逐 渐被应用于治疗颈动脉狭 窄。
当前状况
目前，颈动脉内膜剥脱术 已成为治疗颈动脉狭窄的 主要手段之一，尤其适用 于重度冠脉狭窄病人。
疼痛护理
评估病人的疼痛程度，给予适当的镇痛措施，如 药物、物理治疗等。
康复指导
指导病人进行术后康复训练，如肢体功能锻炼、 呼吸训练等，促进病人尽快康复。
04
CATALOGUE
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内 膜剥脱术并发症及处理
并发症类型及成因
出血
手术过程中血管壁损伤或止血不彻底导致。
血栓形成
颈动脉内膜剥脱术后，新的内膜可能尚未完全覆盖剥脱区域，导致血栓形成。
颈动脉内膜剥脱手术麻醉
02
静脉麻醉的缺点是术后恢复时间较长，可能会出现恶心、呕吐等不良反应。
03
静脉麻醉适用于颈动脉内膜剥脱手术，可以减少手术过程中的疼痛和紧张情绪。
04
复合麻醉
复合麻醉是指将两种或两种以上的麻醉方法联合使用，以达到更好的麻醉效果。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻醉则可以让患者在整个手术过程中保持无意识状态。
麻醉药物过敏反应
麻醉深度不足导致的术中知晓
麻醉深度过深导致的呼吸抑制
03
麻醉操作失误导致的神经损伤
术后疼痛管理不当导致的患者不适
颈动脉内膜剥脱手术麻醉方法
点击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。
2
局部麻醉
局部麻醉方法：颈动脉内膜剥脱手术通常采用局部麻醉，包括局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。
颈动脉内膜剥脱手术的复合麻醉方法通常包括局部麻醉和全身麻醉。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的意事项
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3
麻醉前准备
禁食禁水：根据医生建议，患者需要禁食禁水一段时间
01
02
03
04
麻醉后护理
监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸等指标，及时发现异常情况。
预防深静脉血栓：鼓励患者早期下床活动，进行下肢按摩，预防深静脉血栓形成。
饮食指导：根据患者情况，指导患者合理饮食，促进术后恢复。
保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，防止误吸、窒息等并发症的发生。
预防感染：保持手术切口清洁干燥，避免感染。
心理护理：关注患者心理状态，及时给予心理疏导和支持，减轻患者的焦虑和恐惧。
静脉麻醉的缺点是术后恢复时间较长，可能会出现恶心、呕吐等不良反应。
03
静脉麻醉适用于颈动脉内膜剥脱手术，可以减少手术过程中的疼痛和紧张情绪。
04
复合麻醉
复合麻醉是指将两种或两种以上的麻醉方法联合使用，以达到更好的麻醉效果。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻醉则可以让患者在整个手术过程中保持无意识状态。
麻醉药物过敏反应
麻醉深度不足导致的术中知晓
麻醉深度过深导致的呼吸抑制
03
麻醉操作失误导致的神经损伤
术后疼痛管理不当导致的患者不适
颈动脉内膜剥脱手术麻醉方法
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2
局部麻醉
局部麻醉方法：颈动脉内膜剥脱手术通常采用局部麻醉，包括局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。
颈动脉内膜剥脱手术的复合麻醉方法通常包括局部麻醉和全身麻醉。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的意事项
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麻醉前准备
禁食禁水：根据医生建议，患者需要禁食禁水一段时间
01
02
03
04
麻醉后护理
监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸等指标，及时发现异常情况。
预防深静脉血栓：鼓励患者早期下床活动，进行下肢按摩，预防深静脉血栓形成。
饮食指导：根据患者情况，指导患者合理饮食，促进术后恢复。
保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，防止误吸、窒息等并发症的发生。
预防感染：保持手术切口清洁干燥，避免感染。
心理护理：关注患者心理状态，及时给予心理疏导和支持，减轻患者的焦虑和恐惧。
《颈动脉内膜剥脱术》课件
手术目的
颈动脉内膜剥脱术的主要目的是预防脑缺血事件的发生，如脑梗塞或短暂性脑 缺血发作（TIA）。通过恢复颈动脉的通畅性，改善脑部供血，降低因颈动脉狭 窄或闭塞引起的神经系统并发症的风险。
手术适用人群
症状性颈动脉狭窄
颈动脉闭塞
患者有明显的神经系统症状，如短暂 性脑缺血发作、脑梗塞或短暂性肢体 无力等，经影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
对于部分闭塞的颈动脉，如果远端流 出道通畅且侧支循环良好，可以考虑 行颈动脉内膜剥脱术。
无症状性颈动脉狭窄
患者虽然没有明显的神经系统症状， 但经过医学评估认为存在较高的脑缺 血风险，且影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
手术发展历程
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可追溯到 20世纪50年代，当时被用于治疗
主动脉狭窄。
颈动脉内膜剥脱术的 未来展望
技术改进与创新
手术器械的优化
随着科技的进步，手术器械将更加精细和智能化，提高手术的准确 性和安全性。
手术技术的改进
未来颈动脉内膜剥脱术可能采用更微创、更快速的技术，减少手术 创伤和恢复时间。
药物治疗的辅助
随着对颈动脉狭窄发病机制的深入了解，新型药物可能会被开发出来 ，作为手术的辅助治疗手段。
病例二：手术过程及效果
患者接受颈动脉内膜剥脱术，手术过 程顺利。
术后复查显示颈动脉通畅，狭窄解除 。
术后患者症状明显改善，左侧肢体活 动恢复正常。
病例三：术后康复及生活状况
患者术后恢复良好，未出现并发 症。
患者遵循医嘱，按时服用药物， 定期复查。
术后患者生活质量明显提高，能 够正常工作和生活。
06
康复训练
鼓励患者进行适当的康复训练 ，促进术后恢复。
03
颈动脉内膜剥脱术的主要目的是预防脑缺血事件的发生，如脑梗塞或短暂性脑 缺血发作（TIA）。通过恢复颈动脉的通畅性，改善脑部供血，降低因颈动脉狭 窄或闭塞引起的神经系统并发症的风险。
手术适用人群
症状性颈动脉狭窄
颈动脉闭塞
患者有明显的神经系统症状，如短暂 性脑缺血发作、脑梗塞或短暂性肢体 无力等，经影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
对于部分闭塞的颈动脉，如果远端流 出道通畅且侧支循环良好，可以考虑 行颈动脉内膜剥脱术。
无症状性颈动脉狭窄
患者虽然没有明显的神经系统症状， 但经过医学评估认为存在较高的脑缺 血风险，且影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
手术发展历程
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可追溯到 20世纪50年代，当时被用于治疗
主动脉狭窄。
颈动脉内膜剥脱术的 未来展望
技术改进与创新
手术器械的优化
随着科技的进步，手术器械将更加精细和智能化，提高手术的准确 性和安全性。
手术技术的改进
未来颈动脉内膜剥脱术可能采用更微创、更快速的技术，减少手术 创伤和恢复时间。
药物治疗的辅助
随着对颈动脉狭窄发病机制的深入了解，新型药物可能会被开发出来 ，作为手术的辅助治疗手段。
病例二：手术过程及效果
患者接受颈动脉内膜剥脱术，手术过 程顺利。
术后复查显示颈动脉通畅，狭窄解除 。
术后患者症状明显改善，左侧肢体活 动恢复正常。
病例三：术后康复及生活状况
患者术后恢复良好，未出现并发 症。
患者遵循医嘱，按时服用药物， 定期复查。
术后患者生活质量明显提高，能 够正常工作和生活。
06
康复训练
鼓励患者进行适当的康复训练 ，促进术后恢复。
03
颈动脉内膜剥脱ppt课件
颈动脉阻断时间为7--35 分钟
25
讨1 论
1、血流阻断后血压不要 太低，以保证健侧血供； 血流恢复后，均须使用 20%甘露醇降颅压，以预 防脑再灌注损伤；
并发症和远期通 畅率与手术操作 及术中术后处理 关系密切。
建议: 常规放置引流 管,以预防血肿.
2、术后适当使用降血压药， 以预防脑血管意外；
• 缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。
30
总结 1
• 自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后， 其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受 到挑战。
• 为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成 立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评 估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。
术中使用颅 脑超声，观 测颈动脉阻 断前后颅入颅 内的情况。 但实际上毫 无意义，对 手术无任何 帮助。 21
球囊阻断颈内动脉
如果斑块部位较高， 建议不使用无创阻断 钳，而用4F取栓导管 插入颅底，充起球囊 阻断血流，既防栓子 进入颅内，又可防止 颈内动脉因易脆而被 阻断钳损伤。
• Moore Ann Surg 1985 294名患者狭窄>50% – 每年神经系统症状发生率为15% – 狭窄1% - 49%，每年神经系统症状发生率为3%
• Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者 – 狭窄>75%，每年神经系统症状发生率 22% ， 每年卒中发生率为5%
颈动脉剥脱ppt课件
6、预防感染
保持切口清洁、干燥，及时更换敷料，引流管于术后24～ 48h拔除。卧床带尿管期间给予膀胱冲洗及会阴护理断颈动脉时脑缺血、动脉硬化的斑块脱 落等原因，易造成脑卒中的发生。因此，术后特别注意手 术对侧肢体有无偏瘫，肢体活动障碍，了解病人有无肢体 的运动、感觉障碍及视觉障碍，及时发现及时纠正。 （2）过度灌注脑损伤是由于术前高度狭窄远端的脑部存在 相对较低的灌注状态，当重度狭窄纠正后，脑部灌流增加， 会导致脑水肿致头痛、脑出血，病人表现为头痛、抽搐、 意识障碍。
术后护理诊断
7、 便秘：与长期卧床肠蠕动减弱及术前术后
禁食 饮食习惯改变有关 8、营养失调：与禁食及疾病折磨手术创伤引起 机体消耗增多有关 9、 有受伤的危险：与术后头晕有关 10、 有发生感染的危险 11、 有发生血压调节紊乱的危险：高血压、低 血压 12、 并发症：动脉吻合口瘘、颅内神经损伤、 颈部血肿、假性动脉瘤、过度灌注脑损伤、 脑缺血及脑卒中
2、伤口局部的观察与护理
由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液处 于持续低凝状态，切口易出血形成皮下血肿。
3、精神状态和神经功能监护
术后密切观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、 有无狂躁、语言障碍、伸舌异常等。手术后患者因脑部灌 注增加容易产生一过性的狂躁、意识障碍，尤其易发生于 夜间睡眠期间，患者过度兴奋、胡言乱语。因术后脑卒中 早期也可有类似表现，故应严格区别，同时检测语言障碍、 伸舌及肢体神经功能情况，一旦发现异常及时通知医师处 理。
疾病知识 颈内动脉内膜剥脱术
颈内动脉
发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。 主要分支： 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
颈内动脉
颈动脉内膜剥脱术
概念：(carotid endarterectomy，CEA)用来 解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中， 被认为是预防脑中风的首选治疗方法。 机制：颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥 样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样 硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续 发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、 失语等一系列的并发症。
高龄病人颈动脉内膜剥脱术麻醉处理护理课件
教训二 术中监测不够严密，导致异常情况未能及时发现和处理。 改进措施：加强术中监测，提高监测频率和精度，确保及 时发现和处理异常情况。
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
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成功经验分享
术前评估
01
对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
02
密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
03
加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
02
高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
01
02
03
器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
1 2 3
预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
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术前评估
01
对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
02
密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
03
加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
02
高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
01
02
03
器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
1 2 3
预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理护理课件
等。
维持循环稳定
通பைடு நூலகம்输液、输血等措施，维持患者 的循环稳定。
呼吸管理
保持患者的呼吸通畅，必要时使用 机械通气。
术后麻醉恢复
苏醒
监测
在手术结束后，确保患者能够安全苏 醒。
继续监测患者的生命体征，直至完全 恢复。
疼痛管理
给予患者适当的镇痛药，减轻术后疼 痛。
03
护理管理
Chapter
术前护理
术前评估
手术适应症与禁忌症
手术适应症
颈动脉狭窄程度超过50%，且存 在相关症状，如短暂性脑缺血发 作、脑缺血、脑梗塞等。
手术禁忌症
颈动脉狭窄程度较轻且无相关症 状的患者不宜进行手术，此外， 手术还应考虑患者的年龄、身体 状况、合并症等综合因素。
02
麻醉管理
Chapter
麻醉前评估
01
02
03
病史采集
了解患者有无高血压、糖 尿病、心脏病等基础疾病 ，以及药物过敏史。
案例分享与讨论
Chapter
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
手术过程简述
手术时间、手术方式、麻醉方式等。
护理过程概述
术前评估、术中护理、术后护理等。
案例分析与讨论
护理难点分析
01
患者特殊情况、护理操作难度等。
护理效果评估
02
患者恢复情况、并发症发生率等。
改进措施探讨
03
优化护理流程、提高护理质量等。
康复指导
根据患者的恢复情况，指导患者进行必要的康复 训练，促进术后恢复。
04
并发症的预防与处理
Chapter
出血与血肿
总结词
出血和血肿是颈动脉内膜剥脱术常见的 并发症，需要密切观察和及时处理。
维持循环稳定
通பைடு நூலகம்输液、输血等措施，维持患者 的循环稳定。
呼吸管理
保持患者的呼吸通畅，必要时使用 机械通气。
术后麻醉恢复
苏醒
监测
在手术结束后，确保患者能够安全苏 醒。
继续监测患者的生命体征，直至完全 恢复。
疼痛管理
给予患者适当的镇痛药，减轻术后疼 痛。
03
护理管理
Chapter
术前护理
术前评估
手术适应症与禁忌症
手术适应症
颈动脉狭窄程度超过50%，且存 在相关症状，如短暂性脑缺血发 作、脑缺血、脑梗塞等。
手术禁忌症
颈动脉狭窄程度较轻且无相关症 状的患者不宜进行手术，此外， 手术还应考虑患者的年龄、身体 状况、合并症等综合因素。
02
麻醉管理
Chapter
麻醉前评估
01
02
03
病史采集
了解患者有无高血压、糖 尿病、心脏病等基础疾病 ，以及药物过敏史。
案例分享与讨论
Chapter
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
手术过程简述
手术时间、手术方式、麻醉方式等。
护理过程概述
术前评估、术中护理、术后护理等。
案例分析与讨论
护理难点分析
01
患者特殊情况、护理操作难度等。
护理效果评估
02
患者恢复情况、并发症发生率等。
改进措施探讨
03
优化护理流程、提高护理质量等。
康复指导
根据患者的恢复情况，指导患者进行必要的康复 训练，促进术后恢复。
04
并发症的预防与处理
Chapter
出血与血肿
总结词
出血和血肿是颈动脉内膜剥脱术常见的 并发症，需要密切观察和及时处理。
颈动脉内膜剥脱术课件
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
大连市中心医院麻醉科
韩志国
1
➢我院自2009年3月至2009年8月
➢对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy CEA)
2
1 资料与方法
➢1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例 –平均年龄67.14岁(55~83岁) –ASA分级Ⅱ~Ⅲ级 –术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉
内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
不推荐行颈动脉支架 Ⅰ级推荐
18
3.3围术期心血管并发症 发生率和死亡率-1
➢ 颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在 3%），才能显示其益处优于内科治疗
➢ 围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高，TIA者较低， 脑卒中者最低
➢ 心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一（4~8%）
➢ ACC/AHA指南认为CEA是中等风险的手术—风险低于5%
➢ 一篇综述（51项研究）：
–有症状患者—总体死亡率1.6%，脑卒中加死亡的风险5.6%
➢ 一篇综述（25项研究）：
–有症状患者--术后30天 死亡率 3.4%
–无症状患者–死亡率 1.8%
19
3.4麻醉管理
• CEA麻醉管理的目标：
1. 维持足够的脑血供和氧合 2. 保护心脏免受缺血损伤 3. 监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够 4. 减少刺激和应激造成的反应 5. 在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以
–颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉 和颈内动脉交界周围。
–其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例
单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例
大连市中心医院麻醉科
韩志国
1
➢我院自2009年3月至2009年8月
➢对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy CEA)
2
1 资料与方法
➢1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例 –平均年龄67.14岁(55~83岁) –ASA分级Ⅱ~Ⅲ级 –术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉
内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
不推荐行颈动脉支架 Ⅰ级推荐
18
3.3围术期心血管并发症 发生率和死亡率-1
➢ 颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在 3%），才能显示其益处优于内科治疗
➢ 围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高，TIA者较低， 脑卒中者最低
➢ 心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一（4~8%）
➢ ACC/AHA指南认为CEA是中等风险的手术—风险低于5%
➢ 一篇综述（51项研究）：
–有症状患者—总体死亡率1.6%，脑卒中加死亡的风险5.6%
➢ 一篇综述（25项研究）：
–有症状患者--术后30天 死亡率 3.4%
–无症状患者–死亡率 1.8%
19
3.4麻醉管理
• CEA麻醉管理的目标：
1. 维持足够的脑血供和氧合 2. 保护心脏免受缺血损伤 3. 监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够 4. 减少刺激和应激造成的反应 5. 在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以
–颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉 和颈内动脉交界周围。
–其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例
单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
颈动脉内膜剥脱术麻醉
颈动脉内膜剥脱术麻醉颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）不仅因存在脑缺血的危险性，且大多为高龄患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病。
因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。
一、术前评估及准备（一）脑血管疾病患者的神经系统症状是决定手术指征、手术效果和手术危险性的重要因素。
如近期有否渐进性神经系统功能障碍的临床体征，有否频繁的短暂性脑缺血发作，以及多次脑梗死而造成神经系功能障碍。
麻醉医师应知晓手术侧颈动脉病变，同时了解对侧颈动脉、椎动脉以及其他脑血管尤其是侧支循环情况。
颈动脉狭窄通常发生在颈内、外动脉分叉处。
若造影发现对侧颈动脉狭窄阻塞、颈内动脉狭窄、颈动脉广泛粥样斑块坏死并伴有血栓等，均提示手术高危，颈动脉内膜剥脱术围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度相关。
依据患者术前状况可分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度卒中、严重卒中和渐时性卒中。
有明显神经损害的急性颈动脉阻塞的患者，行急诊颈动脉内膜剥脱，围术期病残率和死亡率相当高，应权衡利弊，考虑是否采用手术治疗。
一般认为，由颈动脉疾病引起的急性脑卒中患者，应进行积极的内科治疗2～6周后，若病情稳定，情况良好，无明显神经系统残留障碍，则可考虑手术。
（二）心血管病冠状动脉病变常与颈动脉内膜剥脱术预后有明显的相关。
在心肌梗死后3～6个月内或伴有充血性心力衰竭的患者施行颈动脉内膜剥脱术死亡率颇高，若无特殊情况，手术应延期并进行合理治疗，待病情稳定和情况改善后才能进行手术。
有文献报道将1546例颈动脉内膜剥脱患者分为三组：Ⅰ组患者无冠状动脉病变史或症状；Ⅱ组患者有症状性冠状动脉病变，如心绞痛、心衰或严重室性心律失常；Ⅲ组患者有症状性冠状动脉病变，但在颈动脉内膜剥脱术前或同时施行冠状动脉旁路术。
结果表明上述三组在行颈动脉内膜剥脱术后，Ⅱ组患者心肌梗死、短暂性脑缺血发作和卒中发生率及手术死亡率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组患者。
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1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP） 2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉，
以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
8
术中监测
脑监测
目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中， 术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血 所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏 监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监 测手段并不多
由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的 并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时， CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
3
术前评估
心血管病
颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染 和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体 循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血 性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化 及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心 病
一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物， 必要时可应用小剂量镇静药物
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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术中监测
常规监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
心电图（ECG） 脉搏氧饱和度（SpO2） 桡动脉直接测压（ABP） 血气分析
全身麻醉病人需监测 呼气末二氧化碳（ETCO2）
心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人
• 040提示大脑被过度抑制， 25以下通常意味着病人处于昏迷状态。
• 4060为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。
• 6070为中度催眠状态，
• 7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高， 病人逐渐进入清醒状态。
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
12
术中监测 诱发电位
目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）
是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之 间的平衡
当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活 动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反 映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征
EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来 困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为 4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感 ，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高
一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的 外科方法
缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化 闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑 块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄 ＞50%即可引起脑血流减少
大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术 （carotid endarterectomy，CEA）
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术前准备
术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需 进行一些特殊准备
术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后 将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌 注
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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术前准备
心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要 做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的 PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内， PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑 保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑 缺血
2
术前评估
脑血管病
神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治 疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑 血管疾病的严重程度有直接关系
术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主 要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现 对侧颈动脉有严重的狭窄或伴人是老年人，手术风险与年 龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA 围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随 访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及 术中需控制血糖
相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药 和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延 长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定
可有效预防脑卒中并降低病死率
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1
施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些 病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾 病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致 残和死亡率可高达5%
选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预 后十分重要
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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脑监测
脑电图（EEG）
应用于临床的 脑监测
脑电双频指数（BIS） 诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)
经颅多普勒（TCD）
放射性脑血流图（γCBF）
颈动脉阻断后远心端动脉压等
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术中监测
脑电图（electroencephalogram，EEG）
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术中监测
脑电双频指数（BIS）
是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得 到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是0100
0、100 0 — 40 40 — 60 60 — 70 70—90
2/6/2021
• 0表示无脑电活动，100表示完全清醒
伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量 资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死
高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜 剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病 的病人更多
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术前评估
以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落
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术中监测
脑监测
目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中， 术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血 所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏 监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监 测手段并不多
由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的 并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时， CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长
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术前评估
心血管病
颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染 和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体 循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血 性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化 及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心 病
一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物， 必要时可应用小剂量镇静药物
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术中监测
常规监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
心电图（ECG） 脉搏氧饱和度（SpO2） 桡动脉直接测压（ABP） 血气分析
全身麻醉病人需监测 呼气末二氧化碳（ETCO2）
心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人
• 040提示大脑被过度抑制， 25以下通常意味着病人处于昏迷状态。
• 4060为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。
• 6070为中度催眠状态，
• 7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高， 病人逐渐进入清醒状态。
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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术中监测 诱发电位
目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）
是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之 间的平衡
当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活 动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反 映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征
EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来 困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为 4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感 ，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高
一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的 外科方法
缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化 闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑 块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄 ＞50%即可引起脑血流减少
大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术 （carotid endarterectomy，CEA）
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术前准备
术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需 进行一些特殊准备
术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后 将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌 注
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
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术前准备
心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要 做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的 PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内， PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑 保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑 缺血
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术前评估
脑血管病
神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治 疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑 血管疾病的严重程度有直接关系
术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主 要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现 对侧颈动脉有严重的狭窄或伴人是老年人，手术风险与年 龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA 围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随 访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及 术中需控制血糖
相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药 和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延 长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定
可有效预防脑卒中并降低病死率
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施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些 病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾 病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致 残和死亡率可高达5%
选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预 后十分重要
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脑监测
脑电图（EEG）
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脑电双频指数（BIS） 诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)
经颅多普勒（TCD）
放射性脑血流图（γCBF）
颈动脉阻断后远心端动脉压等
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脑电图（electroencephalogram，EEG）
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术中监测
脑电双频指数（BIS）
是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得 到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是0100
0、100 0 — 40 40 — 60 60 — 70 70—90
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• 0表示无脑电活动，100表示完全清醒
伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量 资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死
高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜 剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病 的病人更多
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