药物中毒病人的麻醉处理

药物中毒病人的麻醉处理
急性药物中毒病人经内科抢救和治疗，大多数病人能治愈，仅有少数病人需进行外科手术治疗。由于催吐、洗胃效果不佳，经抢救病情无改善或中毒症状加重的口服药物中毒者，需行剖腹洗胃术；对中毒后并发消化道穿孔，如无机酸、无机碱、金属汞以及甲醛、苯酚等，需作剖腹探查术；还有中毒后病人自我损伤或外伤，如乙醇中毒后出现意识错乱，共济失调和烦躁不安等所引起的创伤。手术要求以挽救病人生命为主，麻醉处理有一定的特殊性和困难。



一、麻醉前准备

急性中毒病人的特点是病情紧急、危重、复杂，机体内环稳严重紊乱；意识障碍，多数病人处于昏迷状态；饱胃，有引起呕吐误吸的危险；呼吸循环功能抑制，是中毒病人的严重症状，因此一定要积极做好各项麻醉前准备。

（一）详细询问中毒病史。要了解病人中毒情况和处理经过，包括服药时间，药物种类与剂量，侵入途径，中毒后出现哪些症状，内科治疗经过及病情进展情况，正在采取哪些治疗措施。

（二）对具体病情进行综合分析后作出病情判断。根据意识和反射评估昏迷深度，通过临床监测估计呼吸循环功能以及了解肝肾功能损害，水电解质和酸碱失衡等，全面掌握病情和危重预兆。

（三）药物中毒后常有胃排空延迟，洗胃又可能使胃内潴留大量的液体和食物，应作为饱胃病人对待，尤其在昏迷、休克和通气不良时易发生呕吐、返流和误吸，最安全的措施是进行清醒气管内插管。

（四）加强全身支持疗法。包括维护呼吸道通畅，吸氧。扩容纠酸和升压药应用，对昏迷病人要注意脑水肿的处理，必要时才用适量中枢兴奋药，烦躁不安时给予小量地西泮。

（五）麻醉前用药。对下列情况要特别重视：① 巴比妥类和阿片类中毒病人,免用麻醉前用药；② 有机磷农药中毒者术前应继续应用阿托品。有惊厥时适量地西泮能止痉和减少脑损伤。巴比妥类是酶诱导剂，可能会增加有机磷的氧化增毒代谢；③ 乙醇中毒时不用镇痛剂，以免加重呼吸抑制。病人兴奋躁动时地西泮减量应用，巴比妥类能使乙醇毒性增加，致死血药浓度显著降低，故禁用；④洋地黄中毒病人，紧急手术前应先给予必要的处理，待心肌毒性缓解后才能进行，如术前用东莨菪碱解除迷走神经作用，给地西泮以防止心律失常，苯巴比妥能加速洋地黄代谢，使血药浓度降低。

二、麻醉处理

（一）麻醉处理原则

对病人的重要脏器功能不应引起进一步损害，麻醉简单、方法简便、安全可靠，能满足手术的要求。

（二）麻醉方法选择

1．局麻或神经

阻滞 适用于清醒、合作，创伤范围小和呼吸循环功能较稳定者，多数行清创缝合，骨折复位等。巴比妥类、吩噻嗪类和三环类抗忧郁药严重中毒，病人痛觉迟钝，肌肉弛缓甚至反射消失，在保持呼吸道通畅，充分供氧下，尽可能用局麻完成手术。对三环类抗忧郁药、单胺氧化酶抑制药中毒者，局麻药液内不宜加用肾上腺素，以免引起血压骤升。β-受体阻滞剂中毒者禁用布比卡用，以免增加心脏毒性，引起心血管虚脱。

2．硬膜外阻滞 适用于病人情况良好，能合作的腹部手术，镇痛效果良好，肌肉松弛满意，有利于手术操作。局麻药采用低浓度、小剂量和分次给药，防止阻滞平面过高和血压下降。对水杨酸盐类、抗凝血药中毒和肝功能受损严重者，由于凝血机制障碍不宜选用，以免引起硬膜外血肿等并发症。

3．气管插管全麻 宜用于昏迷、休克、饱胃和有心肺功能抑制者。对巴比妥类重度中毒病人已有昏迷、呼吸抑制时，行气管插管后不用全麻药。休克病人或兴奋不合作者宜行气管插管浅全麻。对阿托品、吗啡、地西泮中毒的饱胃病人，由于食管下端括约肌松弛，屏障压下降，全麻诱导时取头高足低位清醒气管插管、插管时环状软骨施压，插管后立即充胀导管气囊。

（三）麻醉药物选择

根据病人的病情、手术的需求、中毒药物种类及其与麻醉药的相互作用进行衡量和选择，中毒病人对麻醉药的耐量小，应减少用药剂量，麻醉维持以浅麻醉为宜。尽量选用短时效麻醉药，以免昏迷程度与麻醉药的作用混淆。在麻醉药物选择时要具体情况严格取舍：① 镇静药或镇静类麻醉药,可使中毒病人的昏迷加深,甚至呼吸抑制,应慎用或不用。吗啡可致呼吸停止,则禁用，吗啡还能增加乙醇中毒的毒性作用和诱发误吸；② 药物中毒病人选用琥珀胆碱要熟知其禁忌证。琥珀胆碱静注后可引起颅内压和胃内压升高,不宜用颅内高压和饱胃病人；肌颤可引起一过性高血钾,对中毒后肾功能受损者禁忌；洋地黄中毒者琥珀胆碱能诱发心律失常,慎用；有机磷农药,巴比妥类、乙醇中毒和严重肝功能损害,都要禁用,以免延长呼吸停止时间。③ 洋地黄中毒禁用氯胺酮，后者可降低心脏对洋地黄的耐受性。氟哌利多有α肾上腺能作用，具有抗心律失常效果，可选用。④ 休克或中毒后心肌损害者，慎用硫喷妥钠，以免加重心肌抑制。惊厥病人禁用氯胺酮和恩氟烷，以免加重症状。⑤ 某些抗癌药物中毒者使用肌肉松弛剂要谨慎，环磷酰胺可使琥珀胆碱不呼吸时间延长，噻替哌可使小剂量潘库溴铵发生长时间无呼吸。

（四）麻醉期间监测与管理

1．麻醉期间监

测 除常规监测血压、心率、呼吸、体温、尿量和心电图外，麻醉期间要注意病情演变，局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞有利于观察病人意识变化，全麻时依据病人对手术刺激的应激反应和全麻药用量来判断昏迷深浅。急性中毒病人大多影响呼吸循环功能，要严密观察呼吸频率、节律和潮气量以及血氧饱和度和动脉血气分析，病情需要时行桡动脉和锁骨下静脉穿刺置管，动态监测直接动脉压和中心静脉压。由于监测仪功能的局限性，血液中高铁血红蛋白和碳氧血红蛋白浓度异常增加时，引起血氧饱和度读数错误，对一氧化碳、苯胺和亚硝酸盐中毒者要特别注意。

2．麻醉期间继续生命支持 药物中毒病人除毒物对机体的损害外，还要经受手术麻醉的打击，因此要继续加强生命支持：① 进一步强化全身支持措施，维护心肺功能稳定，治疗中毒后存在的并发症。病人常伴有血容量不足，周围血管阻力下降或心肌功能受损以及麻醉方法、麻醉用药的影响，要依据血压、中心静脉压等变化适当扩充血容量，必要时可用升压药。术中要充分供氧，清除呼吸道分泌物，进行扶助或控制呼吸。② 进一步采取措施清除体内毒物，促进毒物的排泄，还可以应用解毒剂。对昏迷病人，一般认为中枢兴奋药无效，不能缩短昏迷时间，剂量过大可引起惊厥。③ 严格掌握中毒药物和麻醉药的相互作用，以免加重毒性作用，有机磷农药能抑制胆碱酯酶活性，而琥珀胆碱和普罗卡因也都需胆碱酯酶水解，若配伍可引起延迟性呼吸抑制。