消化内科教学查房2017-10-24

查房医师签名：上级大夫签名：
宋云河实习医师：汇报病例略，患者入院诊断：1、克罗恩病2、下消化道出血3、结肠腺瘤4、反流性食管炎5、非萎缩性胃炎
潘建梅主治医师：同意宋云河医师意见。患者年龄18岁，经胶囊内镜检查，确诊为克罗恩病。
宋云河实习医师：再次询问病史，床旁查体。
齐明副主任医师：纠正实习医师查体操作中的不足。
齐明副主任医师提问：
发病年龄多在15-30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本病在欧美多见，我国近年CD发病率逐渐增多。
2、克罗恩病分为消化系统表现、全身表现和肠外表现三部分。消化系统表现以腹痛、腹泻、腹部包块为主要特点，瘘管形成和肛门周围病变是其特征性变化。全身表现为发热和营养障碍。而肠外表现发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎以及眼病多见。
齐明主任医师分析：
1、患者男，18岁，因反复腹痛腹泻大便带血5月余收治入院，入院诊断为1、克罗恩病2、下消化道出血3、结肠腺瘤4、反流性食管炎5、非萎缩性胃炎。患者的临床表现为：反复腹痛腹泻、大便带血5月余。腹痛为阵发性下腹绞痛，每次发作约10数分钟，可自行缓解，大便不成形，约3次/日，便中带有块状鲜血。曾与当地医院及我院行肠镜、胃镜、胶囊内镜，考虑克罗恩病、结肠腺瘤。入院查体，生命体征平稳，神智清，精神正常，腹部查体为下腹轻压痛，其余查体未见明显异常。辅助检查血常规显示：Hb115g/L，入院后给予美沙拉嗪、奥硝唑静点抗炎抗感染，给予改善循环的药物治疗。于10月18日行内镜下结肠腺瘤切除术，术后病理回示：管状绒毛腺瘤（低级别，局灶高级别）。现患者病情好转，自述腹痛减轻，未述腹泻及便中带血。遂继续行上述治疗，拟于今日行粪菌移植。
2、患者男，18岁，有反复腹痛腹泻以及便中带血病史5月，符合炎症性肠病的典型临床表现以及好发年龄。入院后完善相关辅助检查，及时行胶囊内镜，确诊为克罗恩病。
除了关注患者的消化系统症状之外，我们还要关注患者的肠外表现。所以，系统全面的查体和病史采集也是必不可少的。我们关注患者的口腔黏膜，球结膜，询问患者是否有肛周病变或不适。另外，要关注患者的关节情况，排除合并的关节炎。
查房目的
克罗恩病 典型病例分析
时间
2017.10.27
地点
消化内科病房
教学病例
姓名：杨本山年龄：18岁住院号：186155
诊断：1、克罗恩病2、下消化道出血3、结肠腺瘤4、反流性食管炎5、非萎缩性胃炎
查房医师
潘建梅主治医师
规培医师，进修医师
实习医师若干
内容：（包括实习医师汇报病史及诊断处理意见，住院医师补充、提问，查房教师分析等）
1、克罗恩病的定义？2、克罗恩病的临床表现？
实习医师回答：
1、克罗恩病是一种慢性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻 、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。