麻醉手术期间液体治疗专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识_(2014版中国麻醉学的指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常.确保麻醉深度适宜.避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响.维持良好的组织灌注.内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展.特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）.由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节.使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1）.并随年龄增加有一定变化（见附件2）.其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主.细胞外液以Na+为主.Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量.尤其是有效循环血容量.是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成.其中15％分布于动脉系统.85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素）.白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间.机体代谢产物可在其间进行交换.过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过.但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过.从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)].Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率.即毛细血管壁对液体的通透性.普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数.当δ为0时.血浆蛋白分子可自由通过细胞膜.当δ为1时.血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
ERAS专家共识
风险, 包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最
小化及避免液体过负荷等。
术后饮食 有研究显示, 择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可
三
促进肠道运动功能恢复, 有助于维护肠黏膜功能, 防止菌群失调和异位, 还可以降低术后感染发
生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食, 摄入量根据胃肠耐
三
仔细询问病人病史, 进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风
险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险, 采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事
件发生率, 当代谢当量<4MET 时提示心功能差, 术后心血管事件发生率高。
四
术前麻醉用药
术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物, 老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓
太尼等, 肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
开放手术 基于其创伤强度, 全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与
创伤强度相匹配的抗应激效应, 同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。最新证据表明, 全麻复合连续输
注右美托咪定===全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果, 可作为替代使用。
人及其家属的理解、配合, 包括术后早期进食、早期下床活动等。
二
术前戒烟、戒酒 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性, 一项Meta 分析发现, 戒烟至
少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2 周即可明显改善血小板功能, 缩短出血时间, 一般推荐术前戒
酒4 周。
术前访视与评估 术前将病人调整至最佳状态, 以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
麻醉科病例讨论ppt课件
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
xx
11
患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
xx
12
问题
高血压对手术患者有何危害？
xx
13
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
河南大学淮河医院麻醉科麻醉科病例讨论ppt课件40河南大学淮河医院麻醉科晶体液?液体用量大需补充失血量的23倍?维持时间短?仅有2030的液体存留在血管内大部分液体转移至组织间隙及细胞内将增加组织水肿肺水肿或脑水肿的机会麻醉手术期间液体治疗专家共识2014年麻醉科病例讨论ppt课件41河南大学淮河医院麻醉科胶体液?保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力
先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵 15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入
插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉
xx
35
术中情况
其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢
xx
31Biblioteka 术前准备 术前常规禁食6～8h、禁饮4h； 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前
30min肌注； 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； 降压药服用到手术日晨
xx
32
问题
胸片：心影轻度增大；
超声心动图：左室功能良好，EF：53% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
液体治疗专家共识
部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻 醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液 体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期 给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液。
羟乙基淀粉
是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这
三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉 （<60KD）经肾脏排泄。
新一代羟乙基淀粉万汶（Voluven(R) ），每日最大剂量为50ml/kg，能够较长时间维持稳定
血容量，在组织沉积也较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反
• 推荐意见9：术中的液体再分布量需要采用晶体 溶液进行补充
• 麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管 内容量明显减少。 手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下 大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后 腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将 加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容 量增加，均须正确评估和对症处理。
• 推荐意见6：大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的 氧供情况。
• 麻醉手术期间的液体需要量包括
1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉导致的血管扩张； 5. 术中失血失液量。
麻醉围术期补液,输血
5)液体选择：晶体液
1）麻醉药物、麻醉方法（硬膜外、腰麻、腰硬联合、全身麻醉等） 和围手术期处理（如：降压处理）会产生血管扩张和心功能抑制， 导致有效血容量减少，麻醉后需要及时补充减少的血容量，有人 将这部分的容量补充称之为补偿性扩容（临床麻醉学第三版）。一般认为 全身麻醉或者椎管内麻醉所致血管扩张的液体补充量为5-7ml/kg
补充液体的计算
1）计算公式：4 2 1
人体每日生理需要量
体重
液体容量 （ml/kg）
第一个10kg
100
第二个10kg
50
以后每个10kg
20-25
输入速度（ml/（kg。h）） 4 2 1
2）计算时间：入手术室开始至手术结束。
3）每小时补充速度：4ml/(kg.h) X 10kg +2ml/(kg.h)X10kg+1ml(kg.h)X以后每个 10kg.
术中失血量估计：
（1）吸引器瓶里的出血量（吸引器上有血容量刻度）可直接读出出血量。 （2）手术纱布里含血量：称重法计算，纱布里含血量=术后纱布重量-术 前纱布重量 （3）总出血量=吸引器瓶里的出血量+手术纱布的含血量 手术纱布含血量的估计： 1、纱布垫 2、纱布巾 3、大纱布
围术期血液管理专家共识
2）术中切口蒸发丢失量。
3）手术创伤的体液再分布及切口蒸发量计算方法：
组织创伤程度 额外体液需要量（ml/kg.h）
中小手术创伤（阑尾切除术）
0-2
中手术创伤（胆囊切除术）
2-4
大手术创伤（肠道切除术）
4-6
4）举例：60岁，70kg胃癌根治术，手术4小时，液体
需要量=（70x5）mlx4=1400ml
目前临床上尚无直接、准确监测血容量 的方法，因此需对手术患者进行综合监 测及评估，以做出正确的判断。
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识Final revision on November 26, 2020麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲?一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
麻醉手术期间液体治疗专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识随着医疗技术的不断发展，手术治疗已经成为医学领域中最为常见的治疗方式。
麻醉手术是一种很常见的手术方式，显然，在手术过程中，医生和患者需要一些额外的支持措施来确保手术的安全性与有效性。
麻醉期间的液体治疗就是其中的一种重要措施。
本文将介绍麻醉手术期间液体治疗的专家共识，以及麻醉手术期间的液体管理及其重要性。
麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间，液体治疗一直是值得关注的问题，因为液体管理不当会引起许多问题，如术中失血、低血压等等，所以液体管理需要严格控制。
因此，专家对于麻醉手术期间液体治疗的共识有很大的指导意义。
下面是一些麻醉手术期间液体治疗的专家共识：1.麻醉期间液体治疗需进行计算，制定个体化液体管理方案。
2.术中应保持体液平衡，在满足组织代谢需要的基础上，避免过多给予液体。
3.应積极输血，以維持足夠的器官灌注，降低输液量。
4.治疗恢复期也需要维持合适的液体灌注。
专家建议麻醉手术期间的液体管理要个体化，以满足每个病人的个体差异。
麻醉手术期间液体管理的重要性对于麻醉手术期间的液体管理，不仅是医护人员必须要考虑的重要问题，同时也关乎到患者术后恢复的情况。
手术期间，如果液体管理不当，患者出现低血压现象，可能会影响身体的恢复。
此外，还有一些术后并发症可能与液体管理不当有关联，如肺水肿、急性肾衰竭等等。
因此，在麻醉手术期间，正确的液体管理与监测，以及适当的液体应用，对于患者的恢复至关重要。
液体治疗是麻醉手术期间非常重要的一项治疗措施。
对于医生和患者而言，了解液体管理的重要性、麻醉期间液体治疗专家共识、以及正确的液体管理方法和技巧是至关重要的。
因此，医生和其他医护人员应该时刻关注患者的液体管理情况，从而帮助患者提高手术治疗效果和术后恢复质量。
术中液体治疗专家共识 - 麻醉科
编者按2007年12月1-2日,“2007费森尤斯麻醉高峰论坛”在云南丽江大港国际饭店召开。
全国200名临床麻醉学专家参加了本次会议。
北京大学第一医院吴新民教授在会上致辞,同时向与会专家介绍了即将颁布的我国第一部《术中液体治疗专家共识》的制订目的与相关思考,并就此与参会专家展开热烈讨论,这无疑成为本次会议的最大亮点。
此外,专家们还介绍了液体治疗在各类手术麻醉应用中的最新进展。
现将会议重点内容综述如下。
中国第一部《术中液体治疗专家共识》制订目的与思考1. 《术中液体治疗专家共识》制订目的本次会议上最具划时代意义的事件,是与会专家介绍了制订我国第一部《术中液体治疗专家共识》(简称《共识》)的目的和思路。
该《共识》的即将出台标志着麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶。
专家指出,目前液体治疗在外科麻醉领域应用广泛,然而对于如何正确进行液体治疗至今尚未达成共识,因此非常有必要制订一部符合我国国情、便于临床借鉴和应用的参考性文件,以期指导麻醉科医师给予患者正确、合理的液体治疗。
此次麻醉高峰论坛恰好为临床医师提供了一个广阔的交流平台,并很好地促进了该《共识》的完善与尽快出台。
2. 有关《术中液体治疗专家共识》的思考液体治疗的目标是维持患者术中血容量正常和血流动力学稳定,保证足够的胶体渗透压,同时还应确保微循环改善,以维持有效稳定的组织灌注和细胞氧合,从而保证患者安全渡过手术期。
医生在给予患者术中液体治疗前首先应明确丢失的是哪部分液体,然后根据不同疾病特点和不同人群(老年、儿童、妊娠妇女等),选择合适的液体进行个体化补液治疗。
目前临床上可以用来进行术中静脉内液体治疗的制品主要分为晶体液和胶体液两种。
晶体液补充容量效果快,但往往在输注后出现明显的血液稀释和胶体渗透压下降现象,进而造成水肿和漏出液形成。
而胶体液可以减轻心、肺、脑等重要脏器水肿,在血液循环中滞留时间也更长,因此更适用于术中的持续液体治疗。
与其他胶体液相比,新一代中分子量羟乙基淀粉130/0.4(万汶)作为一种理想的胶体液,能够在血管内停留适当的时间,从而更好地改善血流动力学,可有效改善微循环和脏器灌注,提高组织氧合。
麻醉科病例讨论ppt课件
既往史：
5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压
最高184/93mmHg； 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否
认任何麻醉相关问题；
xx
3
个人史：无特殊 婚育史：无特殊 家族史：否认家族遗传病史
xx
围术期输血指南42 2014
转归
手术时间：3h 术后查血气：PH：7.42， Hgb：104g/L ，HCT：0.36 %。 估计术中总出血量约1300ml，胶体1500ml，晶体1800ml。
术中尿量330ml。 联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，
HR：82次/分，SPO2：100%。 手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼
屏气试验:32S
xx
5
辅助检查
肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm 病理示：肝曲腺癌
xx
6
入院后检查：
实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾 功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；
心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST 段压低；
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
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11
患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
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12
问题
高血压对手术患者有何危害？
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13
可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
麻醉手术期间液体治疗专家共识
3、麻醉手術期間的液體再分佈 麻醉手術期間存在體內的液體再分佈，血
管內部份液體的轉移可導致血管內容量明顯 減少。手術操作可引起血漿，細胞外液和淋 巴液丟失。
4、麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻
滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致 有效迴圈血容量減少。
5、術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因數丟失
麻醉手術期間液體治療專家 共識
一、概述
液體治療是麻醉手術期間維持手術患者 生命體征穩定的重要措施。手術中患者需 要補充正常的生理需要以及麻醉和手術所 導致的迴圈血容量改變和液體缺பைடு நூலகம்，維持 良好的組織灌注和內環境穩定，避免細胞 代謝紊亂和器官功能損傷。
二、人體液體分佈
人體液體分為細胞內液和細胞外液 細胞外液由組織間液和血漿組成
①新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有 的蛋白成份和凝血因數。
②血小板明顯缺少（≤ 50*109/Ｌ）和血小 板功能異常時，應補充濃縮血小板。
③冷沉澱主要含有VIII因數、XIII因數、 vWF和纖維蛋白原。
（3）血容量補充 術中失血導致血容量減少，需要輸注血液 製品和晶體液和（或）膠體液，補充血容量 不足。部分失血患者可不需要給予血製品， 依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。
4、大量輸血（MBT）的處理
大量輸血的定義為3小時內輸入相當於全省 血容量50%以上的血製品或每分鐘輸血＞ 150ml。
大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴 重酸中毒。
大量輸血時，應積極維持正常血容量，維 持Hb＞70g/L。
5、麻醉手術期間的血液稀釋 Hct0.45-0.30時，組織氧供可以維持正常，
FloTrac
3、相關實驗室檢測指標
剖宫产麻醉期间的液体治疗(1)
大量输血不利因素
大量输血导致凝血功能异常、低体温、
严重酸中毒等。故大量输血时，应积极
维持正常血容量，维持Hb＞70g/l，确保 患者的组织的氧供正常，并及时补充 FFP（新鲜冷冻血浆）、浓缩血小板或 冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝 血机制。
第二十八页，编辑于星期六：十八点 三十九分。
万汶：中分子羟乙基淀粉，扩溶。 明胶：扩溶，改善组织灌注。
第三十五页，编辑于星期六：十八点 三十九分。
对复杂问题的简单解决方法
如果血压下降，则进行输液 如果液体治疗无效，给予麻黄碱、多巴胺等 如果尿量减少，给予速尿
如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物
如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”
血浆胶体渗透压=1.3mOsm/(kg.H2O) （构成血浆渗透压的次要部分）,血浆渗透压
75～80%来自白蛋白,对血管内、外的水平 衡起重要作用 。
第二页，编辑于星期六：十八点 三十九分。
我们常用液体
乳酸钠林格注射液的渗透压：273 mOsm/(kg.H2O ） （低渗液体）
生理盐水的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液 体）
第十四页，编辑于星期六：十八点 三十九分。
举例
一个70kg的正常产妇拟行择 期剖宫产术
她的液体我们如何管理???
第十五页，编辑于星期六：十八点 三十九分。
该产妇我们算总血容量为： 70kg×7%=4.9kg≈4900ml(水：1kg=1000ml) 血细胞比积（HCT）从末孕时38～47%降至31～
术中我们实际补了多少呢?
假设此时该产妇因宫缩乏力或
其它因素致大出血,我们又如何
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麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2007）》进行修订。
二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ ECF），由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（ PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以 K+为主，细胞外液以 Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中 15％分布于动脉系统， 85％分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子（主要是 Na+ 和 Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示： Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ（ COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量； Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍；A为毛细血管表面积； PMV代表毛细血管静水压； PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。
COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。
通常每日液体摄入量成人大约为2000 mL。
每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。
消化道液体分泌量及成分见附件 3。
正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。
三、液体治疗的监测目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。
1．无创循环监测指标（ 1）心率（ HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。
（ 2）无创血压（ NIBP）一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（ MAP）大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。
血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足。
（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标，术中尿量应维持在 0.5 mL.kg-1.h-1以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。
颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。
（ 4）脉搏血氧饱和度（ SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的 SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。
（ 5）超声心动图经食道超声心动图（TEE）可有效评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。
2．有创血流动力学监测指标（ 1）中心静脉压（ CVP）CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP监测。
通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验。
（2）有创动脉血压（ IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。
连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 >13%，或收缩压下降 3 5 mmHg，则高度提示血容量不足。
（ 3）肺动脉楔压（ PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；（ 4）动态血流动力学参数相比静态监测指标如CVP，BP，SvO2，PAWP等，近年来临床常使用动态血流动力学指标指导液体治疗。
动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度（SPV）、脉压变异度（ PPV）和每搏心排血量变异度（ SVV）等。
在机械通气时，吸气相胸内压增高，导致右心回心血量减少，右心和左心的每搏心排血量（SV）下降，而呼气相则相反。
吸气和呼气的交替导致SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异。
在正常人群，收缩压、脉压和 SV的变异度小于 10％；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，并且对扩容治疗有较好的反应。
动态血流动力学参数指导液体治疗同样存在局限性。
这些监测一般不能应用于① 自主呼吸的患者，② 心律失常的患者，③潮气量小于 8 mL/kg 和高 PEEP的患者 , ④开胸手术的患者，⑤存在右心功能衰竭的患者等。
（5）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ ScvO2）SvO2 和 ScvO2 不仅与心排出量、血色素和动脉血氧饱和度等反映全身氧供的参数呈正相关，而且还和组织的氧耗量呈负相关，即与全身的氧供需平衡相关，可用于指导液体治疗。
3．相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi ）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。
pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对[HCO3-]的影响程度。
电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（ Cr）等的变化也需进行及时的监测。
血乳酸和胃黏膜CO2（pHi ）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。
（2）血红蛋白（ Hb）和血细胞比容（ Hct ）贫血状态下机体的代偿机制包括：①心排出量增加；②全身器官的血流再分布；③增加某些组织血管床的摄氧率；④调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。
（ 3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。
凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（ aPTT）、国际标准化比值（ INR）、血栓弹性描记图（ TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
专家建议1.术中应该常规监测血压，并维持患者的血压在正常的范围。
复杂大手术推荐连续有创动脉压监测。
2.术中连续 CVP监测有助于评估患者的容量状况。
如果 CVP结合HR、ABP、尿量和血乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导作用。
及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。
3.重症患者和复杂手术术中。
4.动态血流动力学参数 SPV, PPV和 SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应方面优于静态血流动力学参数CVP和 PAWP。
5．估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白（Hb）或血细胞比容（ Hct ）。
四、术中液体治疗方案（一）术前容量状态评估1．病史和临床症状（1）最后进饮食的时间；（2）呕吐、腹泻、出汗、发热等情况；（3）尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）；（ 4）服泻药，术前肠道准备（可导致 2～4 L 体液丢失）；（5）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折。
临床症状见附件4。
2．体检（1）体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；（2）尿量：≥ 0.5 mL ·kg-1 ·h-1 ；（3）血流动力学状态。
3．实验室检查血细胞比容、血钠、尿素、肌酐、尿比重。
（二）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括：①每日正常生理需要量；②术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；③麻醉手术期间的液体再分布麻醉导致的血管扩张；④术中失血失液量；⑤第三间隙丢失量。
应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。
1．每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。
人体的每日正常生理需要量见附件5。
2．术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量（ 1）术前禁饮食所致液体缺失量术前禁饮和禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。
此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 h ，体重70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50） ml/h ×8 h ＝880ml，此量在麻醉开始后 2 h内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h 补液维持生理需要。
由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。
（2）手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根据监测结果调节 Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。