(优质医学)脑卒中急性期血压管理
脑卒中患者的血压管理
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益？
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缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益？
• CATIS、ENOS研究结果显示缺血性脑卒中急性期降压治 疗与良好预后无显著相关。
脑卒中患者的血压管理
4/10/2017
编者：浙江大学医学院附属第一医院李霞
目录
4/10/2017
1. 脑 卒 中 患 者 血 压 管 理 的 重要性
2. 脑卒中的分类分期 3. 脑 卒 中 急 性 期 的 血 压 管
理 4. 脑 卒 中 恢 复 期 的 血 压 管
理
2
脑卒中患者血压管理的重要性
高血压是脑卒中的重要危险因素 血压管理影响脑卒中患者的预后及转归
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否能降低卒中再发率？
J Neurol Sci.2014;341:182.
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缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益？
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缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益？
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缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益？
• The major CATIS and ENOS trials indicate that the initiation of oral BP-lowering treatment in the first 48 h of AIS is safe but without clear improvement in outcome.
Circulation. 2008;118(2): 176-187.
4
脑卒中患者血压管理的重要性
急性高血压反应的发生机制： • 颅内压增高（Cushing’s现象，见于大面积脑梗死） • 血浆儿茶酚胺水平增高 • 膀胱充盈 • 恶心、呕吐 • 疼痛 • 低氧的生理反应 • 应激反应 • 未被发现或处理不当的慢性高血压 • 焦虑
急性脑卒中血压的管理
第二届中国高血压世纪行
二、高血压在脑卒中发病中的作用
有卒中史者，发病前血压降低了平均 17mmHg，无卒中史者血压改变很少。
第二届中国高血压世纪行
三、急性脑卒中的血压管理
2、卒中后血压变动的机制 部分是由于各种刺激导致的短暂性、反应
性升高，如焦虑、紧张、“白大衣效应” 、缺氧、持续疼痛、睡眠障碍、使用激素 或非固醇类抗炎药等。 卒中如果损害自主神经中枢，尤其是累及 间脑，可导致自主神经功能紊乱，血压剧 烈波动。
第二届中国高血压世纪行
在卒中治疗时，血压调控是同疗效紧密相 关的一项极其重要的措施。
第二届中国高血压世纪行
一、高血压对脑血管的损害
长期持续的高血压可引起颅内脑小动脉发 生功能和结构的改变，使血管壁透明变性 、纤维素样坏死、微动脉瘤形成或内外膜 增生性改变，成为脑卒中发病的病理基础 。
第二届中国高血压世纪行
一、高血压对脑血管的损害
三、急性脑卒中的血压管理
4、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列 因素有关：
（1）病人因疼痛不适、躁动不安引起的反 应性增高，
消除这种血压增高可通过镇静、止痛等方 法。
第二届中国高血压世纪行
三、急性脑卒中的血压管理
4、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列 因素有关：
（2）脑水肿、颅内压增高引起的血管加压 反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量 减少，为了增加脑血流量，机体通过血管 加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高 ，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起 的脑缺氧。
脑卒中急性期的血压管理
组织并 不 存 在 缺 血 区域 ， 是 ， 类 出血 周 围 区域 但 人
ＭＲ 表观弥散 系数 （ ｇ 成像 研究表 明， Ｉ Ａ Ｃ） 在颅 内压升 高 的情况下 ， 大量 ＩＨ血肿边缘 区域存 在继 发缺血 的 Ｃ 风险 。过度降压可能会 降低脑灌 注压 ， 在颅 内压 尤其 升高 时 增 加 脑损 伤。研 究 动 物 模 型 的血 压 变 化 与
果为其 提供确 切 的依 据 ， 目前更 强 调 需基 于 患 者 的
慢性 高血压病史 、 内压 、 颅 年龄 、 中病 因、 卒 距卒 中发
病 的 时间等 因素进 行个 体化管 理的观 点 。
１ 出血 性卒 中急性期 的血压 管理 原发性脑 出血 （Ｃ 的致 残率 和致 死率 居 各类 ＩＨ） 卒 中的首 位 ， 急性 期 对血 压 的监 测 和管理 是 影 响 其 ＩＨ预后 及结局的关键问题 ， Ｃ 但是应将 血压控 制在何
降的变化规律， 这一动态的变化过程是一种 自动调
节 的保 护性病 理生 理 过程 ， 升高 的 血压 无 须特 殊 治
疗， 随病情平 稳 血压 会 自动 下 降 ， 因此 根 据 ２ ０ ０ ７年 美 国心脏学 会 （ ＨＡ） 年人 自发 性脑 内 出血 治 疗 Ａ 成 指南 的推荐 ， 于 Ｉ Ｈ急 性 期 Ｓ Ｐ＞ ０ ｍ Ｈ 对 Ｃ Ｂ ２ ０ ｍ ｇ或 平均动 脉压 （ Ａ ） Ｍ Ｐ＝Ｓ Ｐ ３＋２ Ｂ ／ ）＞１０ Ｍ Ｐ（Ａ Ｂ／ Ｄ Ｐ３ ５
种 阈值范同 ， 目前仍缺乏 前瞻性 研究为其提供依据 。
Ｉ Ｈ急性期 由于血肿 的 占位 效应 和血肿 周 围水 Ｃ 肿 ， 内压 升高 ， 颅 通过 Ｃ ｓｉ ｕｈｎ ｇ反应 反射 性地 引起 血 压 升 高 ， 保 证 正 常 脑 灌 注 ， ＩＨ 急 性 期 ， 以 在 Ｃ 有
急性脑卒中颅内压 和血压管理-PPT文档
降血压处理有害的理由
血压会在卒中后自动下降 梗死正在形成区的血流自动调节功能可能受 损 缺血半暗带的血流依赖于平均动脉压 血压急剧下降，使脑不能维持足够的灌注压 可导致梗死区体积扩大与加重
卒中后血压的管理（一）
缺血或出血性卒中后血压升高 ➢一般不需降压处理，因为降压可致脑灌
注压过低而卒中恶化 ➢脑灌注压及颅内压监测
压高限的水平
急性卒中抗高血压药物的特性
药物 口服药 ACE抑制剂
卡托普利
胃肠外用药 中枢拟交感剂
可乐定 血管扩张剂
硝普钠
硝酸甘油 双肼苯达嗪
剂量
6~12.5mg口服
首剂0.2mg后 0.1mg/h至0.8mg 0.25~10μg/(kg·min） 5~100μg/(kg·min） 6.5~20mg／h,iv
卡托普利（Catoprilum） 6.25~12.5mg含服 拉贝洛尔（labetolol） 10~20mg IV(1~2’) 硝普钠0.5μg/kg·min
急性卒中血压升高的处理建议 （溶栓者）
溶栓治疗前 SBP>185mmHg 拉贝洛尔10~20mg IV DBP>110mmHg 使BP<185/110mmHg 溶栓治疗中或后 DBP>140mmHg 硝普钠0.5μg/kg·min SBP>230mmHg 拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍 DBP 121~140 最大<150mg
） “和而不同”，多元发展。近年来 ，中医 药在防 治非典 、禽流 感和艾 滋病方 面发挥 的独特 作用也 证实了 二者的 有机结 合，具 有肯定 的临床 疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏 病983u6糖尿 病87fr）
不管是中医学还是西医学，从二者现有 的思维 方式的 发展趋 势来看 ，均是 走向现 代系统 论思维 ，中医 药学理 论与现 代科学 体系（45传染 病q566丙肝964jo乙肝 28jgsx甲肝gh）之间 具有系 统同型 性，属 于本质 相同而 描述表 达方式 不同的 两种科 学形式 。可望 在现代 系统论 思维上 实现交 融或统 一，成 为中西 医在新 的发展 水平上 实现交 融慢 性 胃 炎 分 类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的 诊断方 法而有 慢性浅 表性胃 炎、慢 性糜烂 性胃炎 、慢性 萎缩性 胃炎、 慢性胆 汁返流 性胃炎 、慢性 疣性胃 炎、药 物性胃 炎、乙 醇性胃 炎等等 。 ． 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥 厚性胃 炎、慢 性浅表 性胃炎 以及慢 性萎缩 性胃炎 。慢性 肥厚性 胃炎在 临床上 较为少 见，一 般也不 会发生 癌变。 慢性浅 表性胃 炎主要 是指胃 粘膜的 浅表性 炎症， 这类炎 症主要 表现为 胃粘膜 的固有 膜宽度 增大并 伴有水 肿，被 炎症细 胞浸润 ，但胃 腺体多 属正常 ．这类 胃炎在 临床上 较多见 ，一般 也不会 发生癌 变。只 要经过 恰当治 疗之后 ，炎症 可消退 ，但如 治疗不 当，往 往可发 展成萎 缩性慢 性胃炎 ．慢性 萎缩性 胃炎是 指胃粘 膜除有 浅表性 胃炎病 变外， 胃腺体 明显减 少，脉 管间隙 扩大， 胃粘膜 层有全 层性细 胞浸润 ，常伴 有肠上 皮化生 ，即胃 型上皮 变为肠 型上皮 ．这种 性质的 慢性胃 炎与胃 癌的关 系密切 ，特别 是有肠 上皮化 生者更 是如此 ．或统 一的支 撑点， 希冀籍 此能给 （df高 血压958心脏病 983u6糖尿病87fr）中 医学以 至生命 科学带 来良好 的发展 机遇， 进而对 医学理 论带来 新的革 命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据 是依靠 临床症 状和上 消化道 钡餐检 查。随 着纤维 胃镜的 临床应 用，特 别是经 胃镜对 胃粘膜 的活组 织检查 ，对越 来越多 的胃炎 有了较 明确的 认识。1982年 ，国内 胃炎会 议上根 据国内 外经验 ，将慢 性胃炎 分为浅 表性和 萎缩性 两大类 。而在 浅表性 胃炎的 命名上 ，又常 常使用 病理、 部位、 形态等 含义的 词，如 “慢性 疣状胃 炎”、 “慢性 出血性 胃炎” 、“慢 性糜烂 性胃炎 ”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月 ，在澳 大利亚 悉尼召 开的第 九届世 界胃肠 病学大 会上， 又提出 了新的 胃炎分 类法， 它由组 织学和 内镜两 部分组 成，组 织学以 病变部 位为核 心，确 定3种基 本诊断 ：①急 性胃炎 ；②慢 性胃炎 ；③特 殊类型 胃炎。 加上前 缀病因 学诊断 和后缀 形态学 描述， 并对炎 症、活 动度、 萎缩、 肠化、 幽门螺 杆菌感 染分别 给予程 度分级 。内镜 部分以 肉眼所 见描述 为主， 分别区 分病变 程度。 1． 慢 性 糜 烂性 胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃 疡。慢 性非糜 烂性胃 炎可为 特发性 ，也可 由药物( 特别是 阿司匹 林和非 甾体类 消炎药 ，参见 消化性 溃疡的 治疗部 分)， 克罗恩 病或病 毒感染 所引起 。幽门 螺杆菌 可能在 此不发 挥重要 作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕 吐和上 腹部不 适。内 镜下显 示在增 厚的皱 襞隆起 边缘有 点状糜 烂，中 央有白 斑或凹 陷。组 织学变 化多样 。尚无 某种方 法具有 广泛疗 效或可 治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂， H2拮抗 剂和质 子泵。 2． 慢 性 胃 炎的 癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理 解，但 对于有 些类型 的慢性 胃炎也 会发生 癌变， 许多人 会感到 不可思 议．然 而，慢 性萎缩 性胃炎 发生癌 变却是 事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎 df6） ④轴心 时代中 、西医 学的峰 巅之作 。雅斯 贝而斯 曾说： “如果 历史有 一个轴 心，那 么我们 就必须 将这轴 心作为 一系列 对全部 人类都 有意义 的事件 ，…… 发生于 公元前800至200年间 的这种 精神历 程似乎 构成了 这样一 个轴心 。
脑卒中患者的血压管理
C C
手术治疗 A
行为治疗 A C
C C C
LIFE: 氯沙坦显著降低脑卒中发生危险
出现第一次事件的 患者人数百分比 (%)
8 7 6 5 4 3 2 1 0
高危人数 氯沙坦
阿替洛尔
脑卒中 (致死和非致死性)
25 %
(P = 0.001)
校正后的危险减少: 24.9%, p=0.0010 未校正的危险减少: 25.8%, p=0.0006
脑出血急性期血压管理策略
高血压脑出血后将血压控制在160～ 180/90～100和180～200/100～ 110的患者,其预后比血压降至正常或 血压高于180-200/100-110明显好 控制过度或任其升高而不进行处理， 两种做法对患者的预后都不利
脑出血急性期血压管理策略
脑出血发病后经降颅压处理后血压 可有一定程度地下降，对于这类患 者，一般不需要降压治疗。 对于经过降颅压处理后，血压仍然 居高不下或持续升高，特别是当SBP ＞180，DBP＞120时，应进行降压 治疗，但血压不应降得过快过猛， 一般不应低于用药前血压的80%为
药物治疗 手术治疗 行为治疗
A
C
A
C
A
C
B
B
C
C
C
C
1期高血压伴其他危险因素,SBP12*10y,1/11
缺血性脑血管病二级预防(OBP) 循证医学观点
危险因素 既往TIA/卒中史-抗血小板药 急性卒中-卒中单元 高血压 高血脂 心房纤颤-抗凝 心房纤颤-临床 颈动脉狭窄 吸烟 糖尿病
药物治疗 A
缺血性脑血管病急性期的血压管理
一但MAP降低至60以下时,脑血流量 就会显著减少,引起脑组织的血液灌 注不足，导致脑功能障碍 但当MAP>160时,可因毛细血管压过 高而引起脑水肿 脑梗塞急性期的血压不主张快速降 至正常,而是应在1周内维持在相对较 高的水平并应根据MAP进行合理调 整
脑卒中急性期血压的优化管理
药物 ２周 组， 主要终 点是 ２周 时死亡或依 赖情况 （ ｍＲ Ｓ＞ ３ ） ； 结果是 两 组之 间血压 的差 异 （ 平 均 收 缩
压 相差 １ ３ ｍ ｍ Ｈ ｇ ） 有统计 学 意义¨ 。 ２ ０ ０ ７年美 国 卒 中协 会 （ Ａ Ｓ Ａ） 发 表 的缺 血 性 脑 卒 中管理指 南 指 出： 根 据 现 有 的数 据 和 专 家 共 识 ， 建议只有在非溶 栓缺血 性脑 卒 中患者， 当血 压 ＞
动调 节 保证 恒 定 的 血 液 流 向大 脑 ； 但在 脑卒 中时， 血 管 自动调 节功 能减 退 ， 脑血 液 流 量 完 全 依赖 于全 身 动脉 压 力。这 种 情 况 下 ， 治 疗 性 干预 降低 全 身 的 血 的风 险。 同样 ， 未经 处理 的血 压 升 高 可 导致 严 重 的脑 水 肿或
加３ ． ８ ％ 。血压 增 高 出现预 后 差 的原 因被 认 为是 由 于脑 水 肿 恶化 ， 而低 血 压 出现 预 后 差 可 能 是 由于 脑
的患者 ， 在发病（ 缺血性脑卒 中或脑 出血） 后４ ８ ｈ内 入组。其 中 ７ ６ ３例 （ ９ ５ ％ ）患者 为 缺 血 性 脑 卒 中。
２ ０ １ ３年 ２月第 ３ 卷第 １ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎＤ ｉ ｓ Ｒ ｅ ｈ ａ ｉ ｈ ｌ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ Ｖ ｏ ｌ ３ Ｎ ｏ ． １
２ ２ ０ ／ １ ２ ０ ｍｍ Ｈ ｇ才 考 虑 降低 血 压 。２ ０ ０ ８年 出版 欧洲卒 中协会 （ Ｅ Ｓ Ｏ） 指 南提 出相 同的管理 办法 。
缺血性脑卒中急性期，血压该如何管理？
缺血性脑卒中急性期，血压该如何管理？9月18-20，一年一度的全国神经病学学术会议以网络线上会议形式隆重召开。
缺血性脑卒中（ischemic stroke, IS）是最常见的卒中类型，具有高发率、高致残率和高病死率等特点，目前已成为我国国民的第一位死亡原因，构成沉重的社会和经济负担。
早期血管再通治疗是治疗急性缺血性脑卒中最有效的办法，包括静脉溶栓、动脉溶栓，以及机械却栓、急诊血管成型术等血管内介入再通治疗。
但血管再通治疗只是总体治疗的一部分，多种因素影响患者临床预后。
其中血管再通期间血压管理是非常重要的环节。
今年，因疫情影响，第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展。
会上北京协和医院彭斌教授就当前国内外血管再通治疗中血压管理的多篇临床研究进行了精炼总结及精彩分析。
一血管再通前的血压降低、梗死体积增大和功能预后差相关大血管颅内闭塞后，缺血半暗带的命运以及最终的梗塞体积在很大程度上取决于组织灌注。
2019年美国一项观察性研究评估了血管内血栓切除术期间的血压降低和持续的相对低血压是否与梗塞进展和功能预后相关。
在两个综合性卒中中心，对缺血性卒中接受机械血栓切除术的患者均监测整个过程术中平均动脉压（MAP），并计算∆MAP（入院MAP与血管再通前最低MAP之间的差值）。
使用磁共振成像在24小时测量最终的梗死体积，并使用改良Rankin量表在出院和90天时评估功能结局。
与入院血压相比，87％的患者在血管内血栓切除术期间MAP降低（平均26±23 mmHg）。
结果良好的患者（改良Rankin量表评分，0–2）的平均∆MAP为20±21mmHg，而结果较差的患者则为30±24mmHg（P=0.002）。
对于使用SBP测量代替MAP的再灌注患者的亚群，发现了相似的影响大小和显着性。
•再灌注前MAP每降低10mmHg，梗塞体积增加4.1ml。
•再灌注前MAP每降低10mmHg，预后不良风险增加22%。
卒中急性期血压管理(第一部分)
卒中急性期血压管理王春雪 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心降压达标减少脑血管事件的发生2003 JNC7减少中风事 件的发生35-45% 6-10% 减少中风的死亡收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5 12mmHg或舒张压降低5-6mmHg 6mmHg卒中病因病理机制复杂多样: 卒中不同阶段,不同病因对脑灌注和系统血压要求不同小血管疾病卒中常见病因心源性栓子大动脉疾病颅内出血卒中患者降压治疗思路• • 学习指南，了解指南，参考指南，但不能机械执行指南 高度个体化原则 – 病程阶段：急性期 病 阶 急 期/稳定期 – 基础血压:高，很高，不高 – 年龄：老年，老老年，中青年 – 既往治疗情况：种类，剂量，单药，联合 – 本次血压升高的程度:轻，中，重 – 大血管情况：单侧、双侧，狭窄程度，急性 管情况 单 度 /缓 缓慢闭塞 – 病灶大小：大/小/中等 – 颅内压：经验，测定结果 – 严重程度:各种评分参考 – 血流代偿及储备能力：灌注，CTP,PWI,TCD，DSA – 其他危险因素:DM，心肾功能 – 药物的有效性、耐受性、依从性 药物的有效性 耐受性 依从性 – 。
卒中急性期血压管理脑血管病急性期有关指南（缺血性卒中，脑出血）急性期脑血管病管理的新研究与新证据卒中急性期血压管理脑血管病急性期有关指南（缺血性卒中，脑出血）急性期脑血管病管理的新研究与新证据美国成人缺血性卒中早期处理指南（2007） 美国成人缺血性卒中早期处理指南（2007 ） STROKE,2007,38:1655STROKE 2007 38 1655-1711 STROKE,2007,38:1655卒中急性期 除非收缩 卒中急性期:除非收缩压>220 mmHg或舒张压>120mmHg，不应该紧急 或舒张 不应该紧急 使用降压药物治疗。
如需要降压,合理的目标是第一天内使BP降低15%. (新) 多数没有颅内压增高的轻-中度卒中也许可在24h后重新开始服用卒 中前降压药物,除非存在重新开始治疗的禁忌症(新)溶栓血压: ≤ 18５/110mmHg （rtPA说明书,SISTMOST)，(溶栓后第一个24h控 制在180/105以下NINDS） 过于积极的降压将 能减少缺血半暗区的整体灌注 减少良好预后的机会 过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。
脑卒中急性期血压的调控
脑卒中急性期血压的调控摘要】目的了解脑卒中患者在急性期治疗过程中，对血压监测与调控的必要性。
方法科学的掌握临床用药指征，采取合理，适宜的降压药物进行调控。
结果血压的调控对脑卒中患者的预后起着重要作用。
【关键词】脑卒中急性期血压治疗调控脑卒中是急性脑血管疾病的统称，起病急，致残致死率高。
可分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病两大类。
脑中风发生后80%以上的患者24 h内血压值偏高,血压能否调控在一个合理水平,在较大程度上影响脑卒中患者的转归及预后[1]。
截至目前，脑血管病急性期的血压管理还没有规范，但是国内外同道们已达成一个共识，即：脑血管病急性期血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，不宜过急过快的降压。
1 资料与方法1.1一般资料选择我院2006年1月-2009年12月收治的脑卒中急性发作患者36例临床资料，进行回顾性分析，其中男21例，女15例，年龄51-86岁。
发病24h内血压增高患者31例(86.1%)。
缺血性脑卒中9例（血压增高7例），出血性脑卒中15例（血压增高15例），蛛网膜下腔静脉出血12例（无高血压史，非动脉瘤破裂的蛛网膜下腔静脉出血患者，血压增高9例）。
1.2方法缺血性脑卒中：稳定患者的情绪，给予脱水药物，以缓解颅内高压，同时有间接的降压作用。
观察30分钟后，仍有2例患者平均动脉压仍>140mmHg，给予尼莫地平后缓慢降低；出血性脑卒中：以有效的脱水、降颅压治疗为主，当颅内压下降时患者血压也随之下降；蛛网膜下腔静脉出血后血：给予止痛、镇静治疗，血压自行恢复正常。
2 结果31例伴有血压升高患者中，有29例平均动脉压在发病5天内呈明显的自发性下降，并趋于平稳。
2例经药物降压的患者血压均维持在正常或接近正常范围内。
3 讨论3.1调控方法缺血性脑卒中的急性期血压多较高，对血压的管理应特别谨慎，一般不作降压处理，应保持血压在较高的水平，除非合并严重的并发症。
必须进行压降时，药物尽量选择具有降压作用又不影响脑血流的药物。
卒中急性期的血压管理2024PPT
01
02
03
过度降压对脑出血患者的风险
脑出血患者若血压降低至<130 mmHg，会增加肾脏等器官缺血 风险。
过度降压对缺血性卒中患者的
影响
过度降压可能影响血管再通，对 于术后血管未完全再通的患者， 不建议将血压控制至较低水平。
过度降压对低血流动力学原因
导致的卒中患者的影响
过度快速和大幅度的降压可能影
血管再通后血压的管理
血管再通后血压控制目标
对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压＜140 mmHg可能是合理 的。
血管未完全再通的血压管理
对于术后血管未完全再通的患者，不建议将血压控制至较低水平。
血管再通后的降压药物使用
缺血性卒中后病情稳定或72 h后，若收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，无禁忌证者，可于发病数天后恢复使用发病前的降压药物或开始 启动降压治疗。
响患者的耐受性及血流动力学。
缺血性卒中血压管理
血压评估与监测
急性缺血性卒中血压管理
急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压。
脑出血血压管理
对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2 h内开始降压治疗，并在1 h时内达 到目标血压值。
蛛网膜下腔出血血压管理
避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。
紧急降压治疗的策略
脑出血血压管理策略
发病2小时内开始降压治疗，1小时时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险。
蛛网膜下腔出血血压管理策略
避免过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。
缺血性卒中血压管理策略
急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压，如血压≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15% 可能是合理的。
急性脑卒中血压的管理
急性脑卒中血压管理----卒中治疗中永恒的主旋律高血压作为脑血管病最重要的、独立的危险因素，收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。
研究表明收缩压大于160mmhg和舒张压大于95mmhg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍！为了不让悲剧的发生，我们必须在一二级预防重把控制血压作为重中之重，有效控制高血压可使卒中发生率减少一半，这是大家都明白的共识。
[治疗]急性脑血管病后第一周，血压可以自动下降，使得临床医师更倾向于保守。
然而，在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。
这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。
过于积极的控制血压可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。
另一方面，血压过高可以增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。
另外，脑血流的过度灌注可以加重脑水肿，尽管这一推测未被多数证实。
一、急性脑血管病患者降压药物的使用原则急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。
在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。
如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。
二、缺血性脑血管病的血压处理指南由于缺血脑组织脑血流的自动调节功能完全或部分丧失，在缺血局部脑血流的维持几乎完全依赖于动脉血压。
大部分缺血性脑血管病的患者具有高血压病史，基础动脉压高，脑血流的自动调节范围更高、更窄。
脑卒中的降压管理
脑卒中急性期血压管理诸多大型临床研究已充分证明,良好的血压管理对脑卒中的一级和二级预防有积极的影响。
受这些临床试验结果的鼓舞,心内科医师普遍主张积极降压,即使在脑卒中急性期,临床上仍有采用硝苯地平舌下含化,予以大幅度降压治疗。
然而,神经内科的医师则强调脑卒中急性期快速大幅降压可导致脑血流灌注量锐减,容易加重病情甚至导致死亡,因此主张慎重、适度降压的原则。
近年来随着多学科交流机会的增多,相左的观点已经引起了人们的高度关注。
对于脑卒中急性期降压治疗是利大于弊还是弊大于利,血压该降到何种程度,如何降压等问题仍有争议[1]。
欧美国家关于脑卒中的指南或建议中提出的观点和建议也有不少差异。
因此,有必要对脑卒中急性期血压管理的不同观点作一梳理,以供临床参考。
争议一:脑卒中急性期需不需要降压治疗?脑卒中后高血压很常见,80％以上的患者在24ｈ内血压增高≥160/95ｍｍＨｇ,出血性脑卒中较缺血性脑卒中血压增高更为明显[2]。
理论上,降低血压的理由包括:减轻脑水肿形成、降低缺血性转化为出血性的危险性、预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发。
但是,积极的降压治疗也可能是有害的,因为可能导致缺血区域血流灌注的继发性减少使梗死体积扩大。
且随着病程进展多数患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。
如将患者移至安静的病房、排空膀胱、控制疼痛和使患者得到休息,血压通常会自行下降。
另外,治疗颅内压增高也可使动脉血压下降。
正常情况下,当血压在一定范围内(平均动脉压ＭＡＰ60～160ｍｍＨｇ)波动时,脑血流有自动调节能力,使脑血流灌注维持在正常水平,但是当ＭＡＰ超过160ｍｍＨｇ时,脑血流量则增加,而ＭＡＰ低于60ｍｍＨｇ时,脑血流量则减少。
尤其是老年人存在脑血管自动调节功能受限和压力感受器功能紊乱,血压快速下降,易导致脑组织灌注下降,反而加重脑缺血甚至导致死亡。
九十年代初有一些证据,肯定对高血压患者降压治疗可预防脑卒中率下降35％～40％,大部分是基于利尿剂和β受体阻滞剂的治疗。
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PART ONE
中国卒中最新流行病学资料
中国卒中患病率 中国卒中发病率 中国卒中死亡率 卒中的类型占比 卒中的危险因素
CN/EB/1702/0010
中国卒中患病率
中国卒中发病率
中国卒中死亡率
2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中患病率
卒中的类型占比
卒中的危险因素
我国卒中年龄标化的发病率 246.8/10万人。东北年发病率 最高。西南年发病率最低。
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
CN/EB/1702/0010
中国卒中患病率
中国卒中发病率
中国卒中死亡率
卒中的类型占比
卒中的危险因素
2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中死亡率
我国卒中年龄标化的死亡率 114.8/10万人。东北年年死亡 率最高。华南年死亡率最低。
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
CN/EB/1702/0010
中国卒中患病率
中国卒中发病率
CN/EB/1702/0010
出血性卒中与血压
题目 目的 方法 结果
循证医学数据
各国指南推荐
血压管理总结
ADAPT——2013 《Stroke》
The Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial
降压是否会影响急性ICH患者CBF?
CN/EB/1702/0010
出血性卒中与血压
循证医学数据
各国指南推荐
血压管理总结
结论
急性期降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响，提示脑出血急性期降压是安全的。
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
CN/EB/1702/0010
出血性卒中与血压
循证医学数据
脑卒中急性期血压管理
1
中国卒中最新 流行病学资料
中国卒中患病率 中国卒中发病率 中国卒中死亡率 卒中的类型占比 卒中的危险因素
目录
2
出血性卒中 急性期血压管理
出血性卒中与血压 循证医学数据 各国指南推荐 血压管理总结
3
缺血性卒中 急性期血压管理
缺血性卒中与血压 询证医学数据 各国指南推荐 血压管理总结
中国卒中死亡率
卒中的类型占比
卒中的危险因素
卒中的患病
卒中的发病
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
CN/EB/1702/0010
中国卒中患病率
中国卒中发病率
中国卒中死亡率
卒中的类型占比
卒中的危险因素
卒中幸存者中最常见的危险因 素 是 高 血 压 （ 88% ） 、 吸 烟 （48%）和饮酒（44%）。
卒中的危险因素
我国卒中年龄标化的患病率 1114.8/10万人。
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
CN/EB/1702/0010
中国卒中患病率
中国卒中发病率
中国卒中死亡率
卒中的类型占比
2012-2013 中国7大区年龄标化的卒中发病率
CN/EB/1702/0010
出血性卒中与血压
循证医学数据
各国指南推荐
脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加
血压管理总结
该研究回顾性评价了76例高血压 性脑出血患者，发现急性期血压
升高可以增加血肿扩大的风险， 降低SBP低于150mmHg可以预防 这种风险的发生。
Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.
Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.
CN/EB/1702/0010
出血性卒中与血压
循证医学数据
各国指南推荐
血压管理总结
主要终点：第90天时死亡或严重残疾（mRS 3-6分）
比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06
循证医学数据
大多数脑出血患者急性期收缩压升高
各国指南推荐
血压管理总结
一项来自美国NHAMCS的血压调 查数据，共纳入563,704例急诊科 急性卒中患者。75%的ICH患者 SBP＞140mmHg。
Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38.
各国指南推荐
血压管理总结
INTERACT 2——2013 《NEJM》
题目 目的 方法
结果
Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage
快速强化降压是否能改善脑出血结局？
21个国家144家医院2839例发病6小时的脑出血伴收缩压升高患者（150～220 mmHg），随机接受早期强化降压（1小时内SBP＜140 mmHg）与标准降压（SBP＜ 180 mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS 3-6分） 。
CN/EB/1702/0010
Байду номын сангаас
出血性卒中与血压
循证医学数据
脑出血患者血压升高与不良预后显著相关
各国指南推荐
血压管理总结
研究纳入发病12h内的266例脑出血 患者，发现48h内收缩压是神经功 能恶化的独立相关因素。
Leira R,et al. Neurology. 2004 Aug 10;63(3):461-7.
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
CN/EB/1702/0010
出血性卒中急性期血压管理
PART TWO
出血性卒中与血压 循证医学数据 各国指南推荐 血压管理总结
CN/EB/1702/0010
缺血性卒中与血压
发病24小时内，SBP > 150mmHg 的ICH患者，随机分配到 SBP <150 mm Hg (n=39) or <180 mm Hg (n=36)。随机分组2小时内，行CT灌注成像。主要终点是血肿周围相对 脑血流量。
rCBF
P=0.19
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.