2型糖尿病的治疗
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•预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25 •少量（3-6U)的诺和锐30R，吸收曲线类同短效胰岛素 （三次治疗）（同一种类的胰岛素，剂量不同，吸收曲线 不同）。
•用于午餐后血糖未控制而其它时间控制较佳的情况 •根据睡前及三餐前血糖调整，每3-5天调整1次，直至血糖 达标
胰岛素治疗的方案
补充治疗 替代治疗 强化治疗
• 长效 （鱼精蛋白锌胰岛素） 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
• 预混 30/70 诺和灵30R、诺和锐30 50/50 诺和灵50R、优泌乐50 25/75 优泌乐25
胰岛素治疗的适应症
• 急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷) • 急性应激:感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应
格列奈类(Metformin)
• 机制：刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖； • HbA1c下降0.5%-1.5%； • 需在三餐前即时服用； • 与磺脲类药物不可联用； • 副作用：低血糖和体重增加；低血糖风险较磺脲类低； • 更适用于老年及有轻中度肾功能不全的患者； • 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、米格列奈；
➢OHA药物：长效促泌剂（达美康，格列美脲）清晨服用 短效促泌剂：诺和龙 三餐服用
➢胰岛素：睡前 地特胰岛素/甘精胰岛素
晚睡前补充胰岛素的建议
➢继续白天口服降糖药物； ➢晚10点后用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵30； ➢初始剂量为 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)； ➢监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在 2-4u； ➢空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化)；
• 如无禁忌并且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病的首选起 始用药；（2013ADA指南）
• 可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡； • HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重； • 单独使用不会引起低血糖； • 禁忌症：肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧及接
受大手术的患者；使用碘化造影剂时，应停用二甲双胍；
L
肠 道 细 胞
二肽基肽酶 （DPP-4)
GLP-1
刺激B细胞葡萄糖介导的胰岛素释放
抑制餐后胰高血糖素的分泌
延长胃排空及营养物在胃肠道的转运时间 改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝脏、 肌肉和脂肪组织的糖原合成和葡萄糖利用；
抑制食欲 在不同环境中增加胰岛B细胞数量
DPP-4抑制剂
• 机制:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性 GLP-1的水平升高；GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素 分泌，抑制高血糖素分泌。
• 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（卡司平，艾汀）
α-糖苷酶抑制剂(Metformin)
• 机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 • 适用于：以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 • HbA1c下降0.5%，并能使体重下降； • TIDM血糖保持平稳；治疗糖耐量低减（IGT）患者; • 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等; • 低血糖:只能用葡萄糖口服或静注，口服其它糖或淀粉无效; • 最佳服药时间：进餐前即刻或第一口饭时嚼碎吞服。 • 阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）;
胰岛素释放试验
方法：同OGTT，采取标本后对血清或血浆采用 RIA法或ELISA法测定。
正常空腹5-25uU/ml ，高峰与血糖高峰一致，3060min达高峰，约为基础值的5-10倍，3-4小时恢复至 基础水平
结果：1型糖尿病：低平曲线；
2型糖尿病：延迟曲线，胰岛素高峰与血糖高峰不 平行，高峰延迟到120-180min。
常用磺脲类药物
格列喹酮(糖适平)
迅速吸收或近乎完全吸收，口服后2－3小时出现血药峰值；属 短效磺脲类主要在肝Hale Waihona Puke Baidu代谢, 约95%由胆汁排出，少量(约5％) 由肾脏排泄，对轻中度肾功能不全的患者可应用，常用量每日 30－90mg，分2－3次服用
格列美脲（亚莫利）第三代磺脲类
促进第一时相与第二时相胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，与 优降糖相比，降糖作用快而持久。常用剂量1-6mg。分1-2次服 用。
者
• 方法：75g葡萄糖粉（儿童1.75g/kg)+温开 水250-300 ml中，5分内饮完，饮前及饮后 1/2, 1,2,3小时各采血一次。
• 注意事项：非应激状态下，实验前2-3天应 正常摄食和体力劳动
OGTT结果判断
正常人：
➢30-60min血糖达最高峰 ➢峰值血糖比空腹血糖高50%以上 ➢达峰值后浓度迅速下降，1.5-2小时降至正常
2型糖尿病的诊断及治疗
内容提要
糖尿病的诊断标准 实验室检查的意义 口服降糖药的分类 胰岛素的分类及治疗方案 T2DM的治疗程序
WHO（1999年）标准
糖尿病-实验室检查
➢口服葡萄糖耐量试验(OGTT) ➢胰岛素释放及C肽释放试验 ➢糖化血红蛋白测定
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
• 目前仍是诊断糖尿病的金标准 • 适应于血糖高于正常但未达到糖尿病标准
• 噻唑烷二酮：胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素 抵抗、如有代谢综合症特征者
• -糖苷酶抑制剂 ：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后 高血糖、须开始进餐时服用
• 肠促胰素类似物：降低餐后血糖，增加胰岛素敏感性， 抑制食欲，促进胰岛细胞增生，价格昂贵。
胰岛素
胰岛素按来源分类
• 动物胰岛素 猪胰岛素 有1个氨基酸不同 牛胰岛素 有3个氨基酸不同
双胍类药物
1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停 止使用。
2、二甲双胍（格华止、泰白) 水溶性增加,不易在体内蓄 积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双 胍类药物。
推荐剂量：1.5g-2.0g 副作用：胃肠道反应
二甲双胍(Metformin)
• 指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制高血糖的一线用药 和药物联合中的基本用药；(2013中国糖尿病指南)
1.8kg-2.4kg，收缩压下降约3mmHg；
几种降糖药物简述
• 磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用、须餐前 半小时服用
• 格列奈类：也刺激胰岛素、但短、快，且对餐后高血糖 控制好、低血糖较少、老人、及肾功能不全可用、餐前 服用
• 二甲双胍：增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用、能降血 脂、降体重、价格便宜、有胃肠刺激、须餐后服用
激 • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症 • 有严重的肝肾功能不全者 • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 • FBG过高者: FBS＞13.9mmol/L • 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 • 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素) • OHA原发或继发性失效
胰岛素治疗的方案
磺脲类药物分类（SU)
• 第一代磺脲类 – 甲磺丁脲－Tolbutamide, D860 – 氯磺丙脲(Chlorpropamide)
• 第二代磺脲类 – 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) – 格列齐特(Gliclazide,达美康) – 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵) – 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)
• 西格列汀可以使HbA1c下降0.7%-0.9%，沙格列汀使HbA1c下 降0.4%-0.5%；
• DPP-4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定关系； • 优势：不易发生低血糖；增加B细胞的数量；延缓胃排空，抑制
食欲；不增加体重；
GLP-1类似物
• 机制：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用； • 艾塞那肽、利拉鲁肽；用法：H; • 可有效降低血糖，并显著降低体重、改善TG、血压； • 可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用； • 单独使用不明显增加低血糖的风险； • 常见副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐）； • 利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似，体重下降
糖尿病-实验室检查
糖化血红蛋白(HbA1c)
➢ 可反映近8-12周内的血糖总体水平； ➢ 正常值4%-6%； ➢ 2013年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标
准之一； ➢ 2013年中国糖尿病指南不推荐HbA1c作为诊断糖尿
病的依据
口服降糖药物（OHA）
口服降糖药分类（OHA)
促进胰岛素分泌的药物（降糖药物）
•磺酰脲类——
第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲
第二代：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮
第三代：格列美脲
•非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈 •肠促胰素类似物—利拉鲁肽、艾塞那肽
非促胰岛素分泌剂（抗高血糖药物）
•双胍类—— 苯乙双胍，二甲双胍 • 糖苷酶抑制剂—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 •噻唑烷二酮类—罗格列酮，吡格列酮
包括预混人胰岛素
诺和灵30、优泌林30
预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25
•每日2次 起始剂量：0.2-0.4U/kg/d
早餐前：晚餐前=1:1
•每3-5天调整1次，根据血糖每次调整1-4U直至空腹 血糖达标
优点：简单，适合上班上学者，依从性好。
缺点：午饭后血糖很难控制
预混胰岛素 三次注射/日
胰岛素治疗的方案
补充治疗 替代治疗 短程治疗
替代治疗
• 适应于：T1DM、内生胰岛功能极差或口服药治疗禁忌症；
• 多使用基础胰岛素及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合；
• 先停口服促泌剂→胰岛素替代治疗； 基础＋餐前量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前剂量：6－8u/餐前
预混胰岛素 两次注射/日
• 第三代磺脲类 – 格列美脲（亚莫利）
常用磺脲类药物
格列本脲(优降糖)
吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降 空腹血糖效果较佳；小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整。
消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂，降糖效果 和格列本脲相当。
格列齐特缓释片（达美康）
胃黏膜缓慢释放，降糖作用温和，较少引起低血糖，适用于 老年人，在su中，抗血小板聚集作用明显，适应于糖尿病视 网膜病变和早期糖尿病肾病患者。
补充治疗 替代治疗 强化治疗
补充治疗的适应症
• 经OHA治疗后血糖控制仍未达标的T2DM患者； • OHA原发或继发性失效； • 有一定胰岛功能者； • 在原口服药物降糖治疗的基础上，补充胰岛素治疗；
胰岛素的补充治疗（BIDO）
BIDO：bedtime insulin, daytime OHA. 白天口服降糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。
常用口服降糖药物的作用部位
磺脲类
非磺脲 胰岛素分泌↓ 类
高血糖
肌肉脂肪摄取↓
双胍类 噻唑烷二酮类
肝糖原分解↑ 肝糖原合成↓
双胍类
肠道吸收
а糖苷酶 抑制剂
磺脲类药物（SU）
•适应症：适用于T2DM用饮食和运动治疗血糖控制不满意者， 可作为非肥胖T2DM的一线用药； •HbA1c下降1.0%-1.5%； •不良反应：低血糖（最常见的为格列本脲）、体重增加、 过敏反应； •禁忌症：T1DM，T2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性 昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺 乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。
OGTT和INS释放试验
C肽释放实验
• 适用于使用外源性胰岛素的患者评价胰岛功能； • C肽：胰岛素原→蛋白水解酶→胰岛素+C肽； • 其测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响； • 正常值：空腹0.8-3.0ug/L（0.24-0.9pmol/L）
高峰与血糖高峰一致 30-60min达高峰，峰值约为基础值的5-6倍
噻唑烷二酮类(Metformin)
• 机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性 • 临床试验显示：HbA1c下降1.0%-1.5%； • 单独使用不导致低血糖； • 副作用：体重增加、水肿、增加骨折和心力衰竭风险； • 禁忌：有心力衰竭（NYHA分级II级以上）、活动性肝病
或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨 折病史者；
• 人胰岛素 氨基酸排列顺序与人体本身胰岛素完全相同 诺和灵R、优泌林R
• 胰岛素类似物 速效类似物 门冬胰岛素（诺和锐） 赖辅胰岛素（优泌乐）
超长效类似物 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
胰岛素按作用时间长短分类
• 速效 门冬胰岛素（诺和锐）、赖辅胰岛素（优泌乐） • 短效 普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、 甘舒霖R • 中效 （低精蛋白锌胰岛素） 诺和灵N、优泌乐N
•用于午餐后血糖未控制而其它时间控制较佳的情况 •根据睡前及三餐前血糖调整，每3-5天调整1次，直至血糖 达标
胰岛素治疗的方案
补充治疗 替代治疗 强化治疗
• 长效 （鱼精蛋白锌胰岛素） 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
• 预混 30/70 诺和灵30R、诺和锐30 50/50 诺和灵50R、优泌乐50 25/75 优泌乐25
胰岛素治疗的适应症
• 急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷) • 急性应激:感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应
格列奈类(Metformin)
• 机制：刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖； • HbA1c下降0.5%-1.5%； • 需在三餐前即时服用； • 与磺脲类药物不可联用； • 副作用：低血糖和体重增加；低血糖风险较磺脲类低； • 更适用于老年及有轻中度肾功能不全的患者； • 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、米格列奈；
➢OHA药物：长效促泌剂（达美康，格列美脲）清晨服用 短效促泌剂：诺和龙 三餐服用
➢胰岛素：睡前 地特胰岛素/甘精胰岛素
晚睡前补充胰岛素的建议
➢继续白天口服降糖药物； ➢晚10点后用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵30； ➢初始剂量为 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)； ➢监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在 2-4u； ➢空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化)；
• 如无禁忌并且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病的首选起 始用药；（2013ADA指南）
• 可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡； • HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重； • 单独使用不会引起低血糖； • 禁忌症：肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧及接
受大手术的患者；使用碘化造影剂时，应停用二甲双胍；
L
肠 道 细 胞
二肽基肽酶 （DPP-4)
GLP-1
刺激B细胞葡萄糖介导的胰岛素释放
抑制餐后胰高血糖素的分泌
延长胃排空及营养物在胃肠道的转运时间 改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝脏、 肌肉和脂肪组织的糖原合成和葡萄糖利用；
抑制食欲 在不同环境中增加胰岛B细胞数量
DPP-4抑制剂
• 机制:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性 GLP-1的水平升高；GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素 分泌，抑制高血糖素分泌。
• 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（卡司平，艾汀）
α-糖苷酶抑制剂(Metformin)
• 机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 • 适用于：以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 • HbA1c下降0.5%，并能使体重下降； • TIDM血糖保持平稳；治疗糖耐量低减（IGT）患者; • 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等; • 低血糖:只能用葡萄糖口服或静注，口服其它糖或淀粉无效; • 最佳服药时间：进餐前即刻或第一口饭时嚼碎吞服。 • 阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）;
胰岛素释放试验
方法：同OGTT，采取标本后对血清或血浆采用 RIA法或ELISA法测定。
正常空腹5-25uU/ml ，高峰与血糖高峰一致，3060min达高峰，约为基础值的5-10倍，3-4小时恢复至 基础水平
结果：1型糖尿病：低平曲线；
2型糖尿病：延迟曲线，胰岛素高峰与血糖高峰不 平行，高峰延迟到120-180min。
常用磺脲类药物
格列喹酮(糖适平)
迅速吸收或近乎完全吸收，口服后2－3小时出现血药峰值；属 短效磺脲类主要在肝Hale Waihona Puke Baidu代谢, 约95%由胆汁排出，少量(约5％) 由肾脏排泄，对轻中度肾功能不全的患者可应用，常用量每日 30－90mg，分2－3次服用
格列美脲（亚莫利）第三代磺脲类
促进第一时相与第二时相胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，与 优降糖相比，降糖作用快而持久。常用剂量1-6mg。分1-2次服 用。
者
• 方法：75g葡萄糖粉（儿童1.75g/kg)+温开 水250-300 ml中，5分内饮完，饮前及饮后 1/2, 1,2,3小时各采血一次。
• 注意事项：非应激状态下，实验前2-3天应 正常摄食和体力劳动
OGTT结果判断
正常人：
➢30-60min血糖达最高峰 ➢峰值血糖比空腹血糖高50%以上 ➢达峰值后浓度迅速下降，1.5-2小时降至正常
2型糖尿病的诊断及治疗
内容提要
糖尿病的诊断标准 实验室检查的意义 口服降糖药的分类 胰岛素的分类及治疗方案 T2DM的治疗程序
WHO（1999年）标准
糖尿病-实验室检查
➢口服葡萄糖耐量试验(OGTT) ➢胰岛素释放及C肽释放试验 ➢糖化血红蛋白测定
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
• 目前仍是诊断糖尿病的金标准 • 适应于血糖高于正常但未达到糖尿病标准
• 噻唑烷二酮：胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素 抵抗、如有代谢综合症特征者
• -糖苷酶抑制剂 ：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后 高血糖、须开始进餐时服用
• 肠促胰素类似物：降低餐后血糖，增加胰岛素敏感性， 抑制食欲，促进胰岛细胞增生，价格昂贵。
胰岛素
胰岛素按来源分类
• 动物胰岛素 猪胰岛素 有1个氨基酸不同 牛胰岛素 有3个氨基酸不同
双胍类药物
1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停 止使用。
2、二甲双胍（格华止、泰白) 水溶性增加,不易在体内蓄 积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双 胍类药物。
推荐剂量：1.5g-2.0g 副作用：胃肠道反应
二甲双胍(Metformin)
• 指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制高血糖的一线用药 和药物联合中的基本用药；(2013中国糖尿病指南)
1.8kg-2.4kg，收缩压下降约3mmHg；
几种降糖药物简述
• 磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用、须餐前 半小时服用
• 格列奈类：也刺激胰岛素、但短、快，且对餐后高血糖 控制好、低血糖较少、老人、及肾功能不全可用、餐前 服用
• 二甲双胍：增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用、能降血 脂、降体重、价格便宜、有胃肠刺激、须餐后服用
激 • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症 • 有严重的肝肾功能不全者 • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 • FBG过高者: FBS＞13.9mmol/L • 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 • 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素) • OHA原发或继发性失效
胰岛素治疗的方案
磺脲类药物分类（SU)
• 第一代磺脲类 – 甲磺丁脲－Tolbutamide, D860 – 氯磺丙脲(Chlorpropamide)
• 第二代磺脲类 – 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) – 格列齐特(Gliclazide,达美康) – 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵) – 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)
• 西格列汀可以使HbA1c下降0.7%-0.9%，沙格列汀使HbA1c下 降0.4%-0.5%；
• DPP-4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定关系； • 优势：不易发生低血糖；增加B细胞的数量；延缓胃排空，抑制
食欲；不增加体重；
GLP-1类似物
• 机制：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用； • 艾塞那肽、利拉鲁肽；用法：H; • 可有效降低血糖，并显著降低体重、改善TG、血压； • 可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用； • 单独使用不明显增加低血糖的风险； • 常见副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐）； • 利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似，体重下降
糖尿病-实验室检查
糖化血红蛋白(HbA1c)
➢ 可反映近8-12周内的血糖总体水平； ➢ 正常值4%-6%； ➢ 2013年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标
准之一； ➢ 2013年中国糖尿病指南不推荐HbA1c作为诊断糖尿
病的依据
口服降糖药物（OHA）
口服降糖药分类（OHA)
促进胰岛素分泌的药物（降糖药物）
•磺酰脲类——
第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲
第二代：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮
第三代：格列美脲
•非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈 •肠促胰素类似物—利拉鲁肽、艾塞那肽
非促胰岛素分泌剂（抗高血糖药物）
•双胍类—— 苯乙双胍，二甲双胍 • 糖苷酶抑制剂—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 •噻唑烷二酮类—罗格列酮，吡格列酮
包括预混人胰岛素
诺和灵30、优泌林30
预混胰岛素类似物 诺和锐30、优泌乐25
•每日2次 起始剂量：0.2-0.4U/kg/d
早餐前：晚餐前=1:1
•每3-5天调整1次，根据血糖每次调整1-4U直至空腹 血糖达标
优点：简单，适合上班上学者，依从性好。
缺点：午饭后血糖很难控制
预混胰岛素 三次注射/日
胰岛素治疗的方案
补充治疗 替代治疗 短程治疗
替代治疗
• 适应于：T1DM、内生胰岛功能极差或口服药治疗禁忌症；
• 多使用基础胰岛素及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合；
• 先停口服促泌剂→胰岛素替代治疗； 基础＋餐前量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前剂量：6－8u/餐前
预混胰岛素 两次注射/日
• 第三代磺脲类 – 格列美脲（亚莫利）
常用磺脲类药物
格列本脲(优降糖)
吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降 空腹血糖效果较佳；小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整。
消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂，降糖效果 和格列本脲相当。
格列齐特缓释片（达美康）
胃黏膜缓慢释放，降糖作用温和，较少引起低血糖，适用于 老年人，在su中，抗血小板聚集作用明显，适应于糖尿病视 网膜病变和早期糖尿病肾病患者。
补充治疗 替代治疗 强化治疗
补充治疗的适应症
• 经OHA治疗后血糖控制仍未达标的T2DM患者； • OHA原发或继发性失效； • 有一定胰岛功能者； • 在原口服药物降糖治疗的基础上，补充胰岛素治疗；
胰岛素的补充治疗（BIDO）
BIDO：bedtime insulin, daytime OHA. 白天口服降糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。
常用口服降糖药物的作用部位
磺脲类
非磺脲 胰岛素分泌↓ 类
高血糖
肌肉脂肪摄取↓
双胍类 噻唑烷二酮类
肝糖原分解↑ 肝糖原合成↓
双胍类
肠道吸收
а糖苷酶 抑制剂
磺脲类药物（SU）
•适应症：适用于T2DM用饮食和运动治疗血糖控制不满意者， 可作为非肥胖T2DM的一线用药； •HbA1c下降1.0%-1.5%； •不良反应：低血糖（最常见的为格列本脲）、体重增加、 过敏反应； •禁忌症：T1DM，T2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性 昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺 乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。
OGTT和INS释放试验
C肽释放实验
• 适用于使用外源性胰岛素的患者评价胰岛功能； • C肽：胰岛素原→蛋白水解酶→胰岛素+C肽； • 其测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响； • 正常值：空腹0.8-3.0ug/L（0.24-0.9pmol/L）
高峰与血糖高峰一致 30-60min达高峰，峰值约为基础值的5-6倍
噻唑烷二酮类(Metformin)
• 机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性 • 临床试验显示：HbA1c下降1.0%-1.5%； • 单独使用不导致低血糖； • 副作用：体重增加、水肿、增加骨折和心力衰竭风险； • 禁忌：有心力衰竭（NYHA分级II级以上）、活动性肝病
或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨 折病史者；
• 人胰岛素 氨基酸排列顺序与人体本身胰岛素完全相同 诺和灵R、优泌林R
• 胰岛素类似物 速效类似物 门冬胰岛素（诺和锐） 赖辅胰岛素（优泌乐）
超长效类似物 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
胰岛素按作用时间长短分类
• 速效 门冬胰岛素（诺和锐）、赖辅胰岛素（优泌乐） • 短效 普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、 甘舒霖R • 中效 （低精蛋白锌胰岛素） 诺和灵N、优泌乐N