神经电生理

第十章 神经电生理检查神经电生理检查是神经系统检查的延伸, 范围包含周围神经和中枢神经的检查，其方法包括肌电图(electromyography ，EMG)、神经传导测定、特殊检查、诱发电位(evoked potential ，EP)检查，还包括低频电诊断(low frequency electrodiagnosis)：即直流-感应电诊断(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)和强度-时间曲线(intensity-time curve)检查等。

神经电生理检查在诊断及评估神经和肌肉病变时，起着非常关键的作用，同时也是康复评定的重要内容和手段之一。

第一节 概述从神经电生理的角度来看人体内各种信息传递都是通过动作电位传导来实现的。

对于运动神经来说，动作电位的产生是由于刺激了运动神经纤维，冲动又通过神经肌肉接头到达肌肉，从而产生肌肉复合动作电位;对于感觉神经来说，电位是通过刺激感觉神经产生，并且沿着神经干传导；而肌电图分析的是静息状态或随意收缩时骨骼肌的电特征。

一、神经肌肉电生理特性（一）静息跨膜电位细胞膜将细胞外液和细胞内液隔离开，细胞内液钾离子浓度远远高于氯离子和钠离子浓度，胞内液较胞外液含有更多的负电荷，造成膜内外存在一定的电位差，而且细胞内相对细胞外更负，这种电位差即为静息跨膜电位(resting membrane potential)。

人类骨骼肌的静息跨膜电位是-90mV 。

在正常情况下，离子流人和流出量基本相等，维持一种电平衡，而这种平衡的维持，需要有钠钾泵存在，所以静息电位，又称为钾离子的电-化学平衡电位。

（二）动作电位神经系统的各种信息，是通过动作电位传导。

在静息期，钾离子可以自由通过细胞膜，钠离子则不能。

当细胞受到刺激时，细胞膜就进行一次去极化，此时，钠离子通道打开，通透性明显提高，钠离子大量流入细胞内使细胞进一步去极化，当钠离子去极化达到临界水平即阈值时，就会产生一个动作电位(action potential)。

随后，钾离子通透性增加，而钠离子通透性则逐渐降低，使动作电位突然下降到静息水平，使膜超极化，随后再缓慢回到静息电位水平，完成一个复极化周期，这就形成了动作电位产生的生理基础。

轴索处产生的动作电位，沿着轴索向两端扩散，在有髓神经纤维上，动作电位只在郎飞结之间跳跃式传播，而在无髓神经纤维上，则是持续缓慢向外扩散。

（三）容积传导不论神经传导或针电极肌电图，其记录电极所记录到的电位都是细胞内电位经过细胞外体液和周围组织传导而来的，这种传导方式叫容积传导(volume conduction)，容积传导又根据其电位发生源和记录电极之间的距离远近分为近场电位(near-field potential)和远场电位(far-field potential)，神经传导和肌电图记录的都是近场电位，诱发电位记录的是远场电位。

在神经电生理检查中，凡是向上的波均被称为负相波；向下的波均被称为正相波。

当容积传导的这种近场电位接近，通过并且离开记录电极下面时，就会产生一个典型的三相波(图10-1A)，多数感觉神经或混合神经电位都具有这种典型三相波；当容积传导的这种近场电位位于记录电极下面时，就会出现一个典型的双相波，负相在先，正相在后，这也是常规运动神经传导中记录到的典型波形(图10-1B)。

二、仪器与设备肌电图诱发电位检查仪的主要组成部分包括电极、放大器、显示器、扬声器、记录器、刺激器以及存储各种数据的部件。

肌电图电极是收集电信号的部分，分为针电极和表面电极两类。

针电极是传统的常规电极，有同心圆针电极、双极同心圆针电极、单极针电极或单纤维针电极，临床上最常用的是同心圆针电极，它主要记录电极周围有限范围内的运动单位电位的总和；表面电极记录到电极下较大范围内电活动的总和，常用于神经传导测定、诱发电位的检查、表面肌电图等。

放大器是一台仪器最关键部分，前置放大器应当噪声低，阻抗高，共模抑制比高。

噪声低则易于检出纤颤电位和诱发电位，阻抗高则波形失真小，共模抑制比高则抗干扰能力强，放大器要求频带宽(20～5000Hz)，高低截止频率均可调。

显示器中阴极射线管是很重要的组成部分，由于它可以无限制地反映频率的变化，以便分析运动单位时限、波幅和波形。

肌肉动作电位的音调有特异性，因此在进行肌电图测定时，应用扬声器辨别各种自发电位和肌电活动的声音特点，对分析诊断很有帮助。

三、电生理检查的基本要求通常在进行检查以前，肌电图医生必须充分了解病人病史，进行有针对性的神经系统体格检查，以便对病人诊断有一个大概估计。

然后计划病人应作哪些项目的检查，查哪些神经和肌肉，在检查时，要注重根据病人具体情况，调整检查内容，而不能对所有的病人都遵循某一特定模式，也就是说对病人检查一定要个体化，以期达到最后的目的。

电生理检查是一项实践性很强、技术要求很严格、并且和临床结合非常紧密的检查，其结果的准确性将直接影响到最后的诊断，而要保证结果准确的首要前提就是要有严格、规范化的操作。

神经电生理检查实验室要求噪声低，光线柔和，安静舒适，不要让病人产生恐惧感。

房间要远离电源，肌电图机器电源插头最好用单一的，不和其它机器插在一起。

检查之前要向病人解释该检查的过程、目的，有无疼痛，需要病人作哪些配合。

检查时，要求病人要充分放松，舒适体位，充分暴露所要查的肢体。

另外，检查室的室温最好保持在28℃～30℃，而患者的肢体温度最好保持在32℃以上，这是检查结果准确的一个首要前提。

第二节神经肌电图检查神经肌电图简称肌电图(electromyography，EMG)，它可以对肌细胞在各种功能状态下的生物电活动进行检测分析，判断脊髓前角细胞、轴索、神经肌肉接头、肌纤维的各种功能状态，还可以通过对躯体的运动神经、感觉神经激发电位及视觉与听觉激发电位的检查分析，了解运动和感觉神经纤维通路及病变部位，对神经肌肉作出定性、定位的诊断和功能评定。

一、肌电图检查肌电图是将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查。

通过观察肌肉的电活动了解下运动神经元，即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。

肌肉放松时，针电极所记录到的电位叫自发电位(spontaneous activity)。

插入或移动针极时所记录到的电位叫插入电位(insertional activity)。

当肌肉随意收缩时所记录到的电位叫运动单位电位(motor unit action potentials，MUAPs)。

运动单位是由一个运动神经元与所支配的全部肌纤维共同组成的，是肌肉随意收缩时的最小功能单位。

正常肌肉放松时不能检测到电活动，但在随意收缩时就会出现运动单位电位。

在运动单位受累时，静息的肌肉可出现多种电活动，运动单位电位可出现异常波形和电活动模式，我们可根据这些肌电图的表现推测病变的性质、部位、程度，但肌电图检查毕竟是临床辅助检查，应将肌电图结果和神经传导速度以及病史和其他检查结果结合起来共同分析。

在进行针电极肌电图检查时，检查者对每块所检查肌肉的体表定位、激活方式和神经支配都要了如指掌。

为此，这里先介绍一些常用肌肉解剖定位和进针部位。

（一）常用肌肉解剖定位和进针部位1．第一背侧骨间肌（图10-2）（1）神经支配：尺神经，内侧束，下干和C8～T1神经根。

（2）进针部位：手呈中立位置，腕横纹与第二掌指关节中点倾斜进针。

（3）激活方式：示指外展。

（4）注意事项：进针不宜过深，可能进入拇收肌。

（5）临床意义：尺神经深支运动传导检测时，可于该肌记录。

尺神经在腕部、肘部及C8～T1神经根有损害时，可出现此肌肉异常。

2．小指展肌（图10-3）（1）神经支配：尺神经，内侧束，下干和C8～T1神经根。

（2）进针部位：在小指掌指关节尺侧和腕横纹的中点进针。

（3）激活方式：外展小指。

（4）注意事项：进针过深可能进入小指对掌肌或蚓状肌。

（5）临床意义：在尺神经运动传导检测中，常以该肌作为记录肌肉。

尺神经在腕部、肘部及C8～T1神经根有损害时，可出现此肌肉异常。

3．拇短展肌（图10-4）（1）神经支配：正中神经(内侧头)，内侧束，下干和C8～T1神经根。

（2）进针部位：掌心向上，第一掌指关节掌侧和腕掌关节之间连线的中点进针。

（3）激活方式：拇指外展。

（4）注意事项：进针过深可能进入拇对掌肌，过于偏内侧会进入拇短屈肌。

（5）临床意义：在正中神经运动传导检测中，常以该肌作为记录肌肉。

在腕管综合征、臂丛内侧束、下干及C8～T1神经根损害时，此肌可出现异常。

4．指总伸肌（图10-5）（1）神经支配：后骨间神经，桡神经，后束，中干，下干和C7、C8神经根。

（2）进针部位：掌心向下，前臂背侧中、上1／3处，尺、桡骨之间进针。

（3）激活方式：背伸掌指关节。

（4）注意事项：进针太靠桡侧可能进入桡侧腕伸肌，太靠尺侧可能进入尺侧腕伸肌。

（5）临床意义：在桡神经运动传导检测时，常于该肌记录。

在桡神经任何部位损害如腋部、桡神经沟处和后骨间神经处，均可出现此肌肉异常。

5．旋前圆肌（图（1）神经支配：正中神经，外侧束，上干，中干和C6～C7神经根。

（2）进针部位：前臂旋前，掌心向上，肱骨内上髁与肱二头肌腱连线以远约两指宽处进针。

（3）激活方式：前臂旋前。

（4）注意事项：进针太靠桡侧可能扎到肱桡肌，太靠尺侧可能扎到桡侧腕屈肌上。

（5）临床意义：在臂丛外侧束、C6～C7神经根损害时，此肌可出现异常。

6．肱二头肌（图10-7）（1）神经支配：肌皮神经，外侧束，上干，和C5～C6神经根。

（2）进针部位：上臂中1／2处肌肉最丰满处进针。

（3）激活方式：前臂旋后时屈曲肘关节。

（4）注意事项：进针太靠远端可能扎到肱肌。

（5）临床意义： C6神经根代表肌，在肌皮神经、外侧束和C5～C6神经根损害时，此肌肉可有异常。

7．三角肌（图10-8）（1）神经支配：腋神经，臂丛后束，上干，和C5～C6神经根。

（2）进针部位：肩峰与三角肌粗隆连线中点处进针。

（3）激活方式：上臂外展。

（4）注意事项：进针太靠远端可能扎到肱肌。

（5）临床意义：腋神经及C5～C6神经根损害时，此肌肉可有异常。

8． 趾短伸肌（图10-9）（1）神经支配：腓深神经，腓总神经，坐骨神经，骶丛和L5、S1神经根。

（2）进针部位：外踝远端三横指处。

（3）激活方式：背伸足趾。

（4）注意事项：此肌肉表浅，宜浅进针。

（5）临床意义：在腓总神经运动传导检测中，常以该肌作为记录肌肉。

9．胫前肌（图（1）神经支配：腓深神经，腓总神经，坐骨神经，骶丛和L4、L5神经根。

（2）进针部位：胫骨结节下四横指，胫骨嵴外侧一指宽处进针。

（3）激活方式：踝背伸。

（4）注意事项：此肌肉表浅，进针太深会扎到趾长伸肌。

（5）临床意义：在腓深神经、腓总神经、坐骨神经、骶丛和L4、L5神经根损害时，此肌肉出现异常。