职业病防护设施维护和检修记录表
职业病危害防护设施检修维护记录
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2014年10月1日
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2015年2月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2014年8月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2015年1月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
职业病危害防治台账资料
档案编号：职业卫生管理档案——职业卫生档案二用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件2．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程3．职业病防治年度计划（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）5．职业病防治经费（表2-3）6．职业病防护设施一览表（表2-4）7．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）8．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）9．警示标识一览表（表2-7）10．职业病危害事故应急救援预案11．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）12．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件***有限公司公司发[2020]004号关于成立职业病防治管理机构的通知各科(室)车间：为了安全生产，预防、控制和消除职业病危害，防止职业病的发生，保障职工的身体健康，促进企业的健康发展。
根据中华人民共和国《职业病防治法》第十九条规定。
经办公会议研究决定成立我公司职业病防治管理机构。
一、职业病防治管理机构：组长：副组长：成员：职业卫生工作管理机构全面负责全厂的职业卫生工作。
二、职业卫生管理机构的职责：1.严格执行《职业病防治法》的有关规定，及时向主管部门申报职业病危害项目，并接受技术指导和技术监督。
2..按照职业病防治法的要求严格执行，认真学习，贯彻执行职业病防治法。
3.认真做好职业病防治的计划和实施方案及适事故急救预案等。
4.配合上级主管部门做好车间的职业病危害因素检测和评价工作，杜绝职业病的发生。
5.积极做好设备维护和保养，为劳动者安全与健康提供保障。
6.建立、健全职业病防治责任制，加强对职业病防治的管理，提高职业病防治水平。
7.规范职业病防治的安全管理，完善职业病防治的有关规章制度，并检查督促其实施。
8.积极采用有效的职业病防治技术、工艺，限制使用或淘汰职业病危害的技术工艺设备。
职业健康管理档案(职业健康标准化)
目录一、职业卫生档案台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生目标管理和责任制4、职业卫生管理制度（表2-1）5、职业安全卫生操作规程（表2-2）6、职业病危害事故应急救援预案（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）表3-1_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日表3-2 _ _年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表表3-4 _ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表台帐之四职业卫生宣传教育档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）表4-1 _ _年度劳动者职业卫生宣传培训一览表车间名称：车间负责人：培训内容：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
新职业健康卫生档案6本规范台账
档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）2．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件4．职业卫生管理人员一览表（表2-3）5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）7．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）8．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-7）职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）9．人员变动表（表2-8）10．职业病防治经费（表2-9）11．职业病防护设施一览表（表2-10）12．职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）14．个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录（表2-13）15．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）16. 职业病危害事故应急救援预案17．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）18．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
2_5职业病危害防护设施检修维护记录文本表2_4_1=2_2_
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2014年11月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
验收意见
负责人（签名）：
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2014年4月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2014年6月1日
检测维修、维护情况
（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检测维修效果等）：
各地点净化水幕、喷雾装置、风罩、风塔、测尘仪已检测全部正常使用中。
验收意见
负责人（签名）：
日期：年月日
职业病危害防护设施检测、维修、维护记录表
防护设施名称
净化水幕、喷雾
防护负责人
刘军
防护设备名称
风罩、风塔、测尘仪
检修时间
2015年2月1日
检测维修、维护情况
职业卫生管理档案模板
职业卫生治理档案〔2022年度〕用人单位：职业卫生治理负责人：联系电话：目录1．职业病防治、行政、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生治理机构成立文件3．职业卫生治理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病防治经费〔表1-1〕7．职业病防护设施维护和检修记录〔表1-2〕9．个人防护用品的采办、发放使用记录〔表1-3〕10．警示标识与职业病危害告知〔职业病危害告知内容包括：劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证〕11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生培训记录13．用人单位职业卫生检查和处理记录关于成立职业病防治治理机构的通知为了预防、操纵和消除职业危害，防治职业病，保卫我公司职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，经研究，决定成立我公司职业卫生工作领导小组，办事机构设在〔正常环保科〕。
现将有关决定通知如下：一、职业卫生工作领导小组成员组长：副组长：组员：二、成立职业卫生治理机构，在其内设专〔兼〕职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。
1、制定年度职业病防治谋划和实施方案，建立、健全职业卫生治理制度和操作规程。
2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗健康检，发现有与从事的职业有关的健康损害的劳动者，及时调离原岗位，并妥善安置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。
3、组织开展对本公司各作业场所的职业危害因素日常监测。
定期托付有资质的职业卫生技术侍候机构对作业场所进行职业病危害检测与评价，检测与评价结果及时向上级监管部门报告，并向劳动者公布。
4、为劳动者提供符合职业病防治要求的职业危害防护设施和个人防护用品，积极改善劳动者的工作环境和条件。
5、组织对劳动者进行职业健康教育与培训，落实各项职业病危害告知制度，建立、健全本公司职业卫生治理档案及健康监护档案，并妥善保持。
辐射安全和防护设施的运行与维护情况表模板
工作场所
运行记录情况
完整口不健全口无口
安全联锁装置
共有口套有效口套无口
屏蔽状况
良好口不合理口主要问题是：无口
放射源贮存库
独立口不独立口无口
作业规范情况
规范口一般口不规范口
安全防护设施
有口无口
布局
合理口不合理口
辐射警示标志
有口无口
通风
良好口差口
警示灯或说明
有口无口
表面
有污染
废放射源数量
贮存情况
废物性状、重量
贮存情况
其他
贮存情况
备注
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
建设项目职业卫生“三同时”档案完整(附件1至附件6)
档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11、职业病危害事故应急救援预案12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报 变更申报 变更原因企业规模大 中 小 微 行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）…合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表备注用途工作内容经费（元）项目负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：日期：年月日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
建设项目职业卫生三同时审查登记表
附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
职业病防护设施维护和检修记录
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人
防护设备名称检修时间
检修、维护情况：
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日（本质上一定要确保防护设施工作正常有效，本表可每季度填一份）
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称二车间车间负责人
防护设备名称移动式电焊烟尘净化器检修时间202X年2月15日检修、维护情况：
202X年2月15日，二车间调试一工段对移动式电焊烟尘净化器进行检查维护保养，主要对转动部分时行润滑，清除设备上积尘等。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称一车间车间负责人
防护设备名称脉冲布袋除尘器检修时间202X年5月18日检修、维护情况：
一车间钳工打磨间脉冲布袋除尘器布袋损坏，无法达到预期的除尘效果，更换个别已损坏的除尘器布袋。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日
职业病防护设施检修、维护记录表车间名称一车间车间负责人
防护设备名称复材铣床除尘装置检修时间202X年8月18日检修、维护情况：
202X年8月18日，一车间数控工段对复材铣床除尘装置积尘进行清理。
验收意见:负责人（签名）：
日期：年月日。
职业病危害防护设施台账表格
表1 企业基本情况职工总数生产工人数接触职业危害接触各类职业危害人数调查人数粉尘物理因素毒物其它危害日期计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注:1.粉尘:包括矽尘、石灰石尘、煤尘、其它粉尘等;2.物理因素:包括噪声、高温、放射线、局部振动、工频电场、微波等;3.毒物:包括CO、刺激性气体(见表1-2注释)、苯系物、酚、萘、焦油沥青、汽油柴油、焦炉逸散物。
表2 职业病危害因素接触人数统计接触职业病危害因素种类接触人数矽尘其他石灰煤尘噪声高温局部一氧刺激苯系焦炉萘酚放射工频微波汽/焦油电焊高处压力机动其他调查粉尘石尘振动化碳性气物逸散线电场柴油沥青烟尘作业容器车驾危害日期体物驶注:1.刺激性气体:包括硫酸、氢氟酸、硝酸、盐酸、氨、氯气、氮氧化物、SO 等; 22.电焊烟尘:指电焊工作业;3.高处作业、压力容器、机动车驾驶:指人力资源部所包括的特种作业。
表3 生产工艺流程图简介调查日期主要产品名称主要产品年产量其他产品名称及年产量注:工艺流程图以方框图表示表4 职业病危害监测点示意图序号作业区/工段危害因素种类监测点名称注:职业病危害因素序号:1.粉尘类:1-1其它粉尘;1-2矽尘、1-3煤尘、1-4石灰石尘、1-5水泥尘;2.物理因素类:2-1高温、2-2噪声、2-3局部振动、2-4微波、2-5工频电场、2-6高频电磁场、2-7γ射线、2-8X射线;3.毒物类:3-1一氧化碳、3-2 苯系物、3-3 硫酸、3-4硝酸、3-5氢氟酸、3-6盐酸、3-7氮氧化物、3-8酚、3-9萘、3-10焦炉逸散物、3-11氨、3-10氯气、3-132 二氧化硫;4.其它危害因素;5.危害因素序号应在工艺流程简图上标注。
表5 职业病危害监测结果一览表检测日期危害因素名称监测点数合格点数合格率(%) 未监测点原因超标原因注:1.每季分危害因素种类分别记录;2.未监测原因应注明;3.超标原因应在表中列出。
表6 接触职业病危害人员体检结果体检日期接触人数应检人数实检人数体检率(%) 未体检人数及原因检出禁忌症数检出职业病人数注:1.每年度将本年度体检结果填入;2.未体检原因应注明;3.检出的禁忌症/职业病在表中列出。
职业病防治表格汇总
年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
职业卫生档案管理规范(国家安监总局编制)
-附件1档案编号：建设项目职业卫生"三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系：电子：目录1．建设项目职业卫生"三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料-. z.表1-1建设项目职业卫生"三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制： 审核（签名）： 编制日期：年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2 档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）关于成立职业卫生管理机构的通知为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我厂职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，搞好职业卫生工作，促进我厂的经济可持续发展，根据《中华人民**国职业病防治法》第二十一条第一项的规定，经***年***月***日厂办公会议研究，决定成立我厂职业卫生工作领导小组，办事机构设在***处（科）。