解读2018年心力衰竭容量管理专家建议

肝颈静脉回流征
肺部啰音
患者高枕卧床，张口呼吸，右 肺部存在湿呷音、干呷音、
手掌面轻贴于肝区，逐渐加压 喘鸣音、呼吸气流减弱等提
持续10 s，如颈外静脉明显怒张， 示肺淤血，严重者表现为心
停止压迫肝区后颈外静脉搏动 点迅速下降>4 cm为阳性。
原性哮喘。湿呷音多为细湿 呷音，从肺底向上发展。
浆膜腔积液
二、血容量组分分析
血容量包括血浆容量和红细胞，心衰时分为三种情况: 1.血浆容量增加，红细胞量减少(真性贫血); 2.血浆容量和红细胞量同时增加; 3.血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常(稀释性贫血)。
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿加重 红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。核素标记示踪剂稀释法能够定量检 测血浆容量和红细胞量，但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。
低血压、容量状态判断困难时，可行 漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管 楔压<14 mmHg，适当补液后，如 果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰 音或湿啰音未加重，提示存在容量不 足。低血压伴心排血指数明显降低， 肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示 肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测是一种 可在床旁进行的、持续、实时监测 血流动力学的监测方法，可测定反 映心脏前负荷和肺水肿的指标，其 测定的容量性指标敏感性高于压力 性指标，不受胸内压或腹腔内压变 化的影响，但不能替代漂浮导管检 查。
任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性。
临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易 到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动 态变化进行综合分析。 注意事项: ①每个指标评估容量负荷的能力不同; ②应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素 ③注意指标的动态变化; ④本建议推荐的临床评估步骤可随临床情况适当变动。
肝脏肿大
浆膜腔积液，包括单侧(右侧 居多)或双侧胸腔积液、腹腔 积液、心包积液等也是液体 储留的形式
提示右心功能不全导致的体 循环淤血症状
水肿
水肿是最直观的评估容量负 荷的体征(敏感性46%，特异 性73% )，多为双下肢水肿或 身体低垂部位水肿(长期卧床 者)。
第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态
X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性 60%，特异性68% )、肺泡间质水肿(敏感性 60% ， 特 异 性 73%) 、 胸 腔 积 液 ( 敏 感 性 43% ， 特异性79% )、克氏线等征象提示容量超负荷。
在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、 血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血 钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量 超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指 标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标 变化趋势更有助于临床判断。
第1步，根据症状、体征初步判断容量状态 1.详细采集临床症状:典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[
劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53 % )、夜间阵发性呼吸困难或 平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47 %)等]和右 心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
2018
心力衰竭容量管理专家建议
2018年5月6日
前言/PREFACE
容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。心衰 时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活， 导致代偿性液体储留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织 间隙液体储留。控制液体储留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、 降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石 之一。 因此，我国专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制 定了《2018年心力衰竭容量管理中国专家建议 》。 本文对该建议归纳整理，与大家共同学习。
完整的容量管理流程为
准确评估容量状态
选择合适的治疗措施
确定容量管理目标
制定个体化容量管理方案
目录/Contents
01
容量状态评估
02
容量管理的目标
03
Baidu Nhomakorabea
容量管理的措施
04
利尿剂抵抗的处理
05
容量管理的方案
01 容量状态评估
容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状 态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。
第一步
第二步
判断总体容量状态 判断容量分布
容量正常 容量超负荷 容量不足
肺循环淤血 体循环淤血
第三步
分析血容量增加的组分
红细胞容量占比 血浆容量占比
容量状态评估步骤
一、容量状态评估流程
评估容量状态及容量分布分3步
01
02
03
根据症状、体征初 根据检查和化验辅 行有创监测评枯
步判断容量状态
助判断容量状态
存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷;完全没有淤血症状提示容量 状态正常;无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不 足。
2.有针对性进行体格检查，应重点评估如下体征
颈静脉怒张
颈外静脉怒张的顶点到胸骨 角的垂直距离加上5 cm为颈 静脉压力值，> 8 cm时提示 容量超负荷(敏感性70%，特 异性79% )
超声
超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直 径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷fze-zsl 平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣 环速度峰值( E/e‘ ) > 14提示左房压升高，可 反映血流动力学淤血
第3步，行有创监测评枯
测定中心静脉压 漂浮导管检查
脉搏指示持续 心输出量监测
通过中心静脉置管监测中心静脉压可 反映右心前负荷，简单、易操作。中 心静脉压正常值范围为5-12 cmH2O， 易受左心功能、心率、心脏顺应性、 瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等 多种因素影响X30〕监测中心静脉压 应同时监测心输出量及组织灌注。应 动态观察中心静脉压变化趋势，不能 依据一次测量值判定。
胸片
血液 浓缩
血肌配、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标， 血尿素氮/血肌配比值>20:1,尿钠、氯浓度降低， 尿肌配/血肌配、尿比重或渗透压升高等均提示 容量不足。
肾功
利钠肽
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利 钠肽水平，确定患者“湿体质量”(容量负荷过 重时)和“最佳容量”对应的利钠肽值，如急性 心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超 负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状 态下的利钠肽水平。注意:①容量超负荷不是利 钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠 肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值 作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。