恐惧症及其护理

恐惧症及其护理恐惧症(phobia)也称恐惧性神经症((phobia neurosis) ，恐怖症，恐惧性焦虑障碍。

是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人际交往为主要特征的神经症。

患者明知恐惧没有必要，但仍不能防止其发生，恐惧发作时常伴有明显的焦虑和自主神经症状。

患者极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带有畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作、学习与社会交往。

常见的临床类型有三种：场所恐惧症、社交恐惧症和特定恐惧症。

恐惧症的特点1、恐惧的对象存在于客观环境中；2、焦虑、恐惧情绪是指向特定的对象的；3、焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合；4、回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式；5、患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制。

一、病因及发病机制（一）心理社会因素1、心理素质因素：部分患者具有内向、胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等人格特点。

幼年受到母亲过度保护，成年后易患此症。

2、精神动力学派：强调患者童年的经历，如羞辱或批评性遭遇、父母的不和、童年丧失父母或与父母分离等。

在以后生活事件的诱发下，易出现焦虑与恐惧。

3、学习理论的观点：行为主义学派强调条件性学习在恐惧症发病中的作用，认为恐惧症是患者通过条件学习和自我强化而固定下来的习惯性行为。

4、认知理论的观点：认为恐惧症是患者高估所害怕情景或事物的危险性所致。

对所面临的对象或处境给与夸大或歪曲的认知，从而导致恐惧情绪的出现。

（二）生物学因素1、遗传因素：有证据证明特定恐惧症具有家族聚集性，遗传因素可能起一定作用。

通过双生子同病率和家系的研究提示，遗传因素在社交恐惧症的发病具有中等程度的作用，但在场所恐惧症中的作用并无定论。

2、神经生化：研究提示，NE、5-HT、GABA系统以及下丘脑-垂体-肾上腺轴有可能参与恐惧症的发病。

3、神经影像：研究提示，社交恐惧症可能与基底结和纹状体的DA功能障碍有关。

已有研究显示，社交恐惧症患者比正常人对照在纹状体内的DA回吸收位点密度减低。

二、临床表现（一）、场所恐惧症(agoraphobia)场所恐惧症又称广场恐怖症、旷野恐怖症或幽室恐怖症，是恐惧症中最常见的一种类型。

原意是特别害怕到人多拥挤的公共场所去，后来引伸到不敢使用公共交通工具，不敢单独离家外出，甚至害怕单独留在家里。

基于临床观察，有以下两种情况。

1．场所恐惧症无惊恐发作这类患者在场所恐惧症状出现前和病程中从无惊恐发作，其主要表现有以下几方面：（1）害怕到人多拥挤的场所：如会场、剧院、餐馆。

菜市场、百货公司等，或排队等候。

（2）害怕使用公共交通工具：如乘坐汽车、火车、地铁、飞机等。

（3）害怕单独离家外出，或单独留在家里。

（4）害怕到空旷的场所：如旷野、空旷的公园。

当患者进入这类场所或处于这种状态便感到紧张、不安，出现明显的头昏、心悸、胸闷、出汗等自主神经反应；严重时可出现人格解体体验或晕厥。

由于患者有强烈的害怕、不安全感或痛苦体验，常随之而出现回避行为。

在有一次或多次类似经历后，常产生预期焦虑；每当患者遇到上述情况，便会感到焦虑紧张，极力回避或拒绝进入这类场所。

在有人陪伴时，患者的恐惧可以减轻或消失。

2．场所恐惧症有惊恐发作有以下三种表现：（1）场所恐惧症起病前从无惊恐发作，不在害怕的场所也无惊恐发作，只在经历害怕的场所或境遇时极度恐惧，达到惊恐发作的诊断标准。

回避害怕的场所或境遇，或恐惧症状得到有效控制，惊恐发作便会停止。

这种情况场所恐惧症是原发病。

惊恐发作属继发反应（2）场所恐惧症起病前经历过一次或多次惊恐发作，害怕单独出门或单独留在家里，担心自己出现惊恐发作时无亲友在身旁救助；如果有人陪伴便可消除担心。

在惊恐障碍得到有效治疗后，场所恐惧会逐渐消失。

这类病例的原发病是惊恐障碍，场所恐惧为继发症状。

（3）场所恐惧和惊恐发作见于同一患者，患者既在人多拥挤的场合感到紧张不安，在一般情况下也有惊恐发作。

这种情况常需分别给予适当治疗，两类症状才会消失，应考虑为二者合病。

3、病程和预后起病多在18~35岁之间。

害怕在空旷的场所会行走不稳或跌倒，患者起病多在40多岁，且病程趋向慢性。

一般说来，场所恐惧症病程常有波动。

许多患者可有短时间好转，甚至完全缓解。

（二）、社交恐惧症(social phobia)又称社交焦虑障碍。

患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心、紧张害怕，害怕别人审视或评价，伴随出现自主神经兴奋症状及回避行为。

表现为害怕处于众目睽睽的场合，怕大家注视自己；或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘困的地步，因而害怕当众说话或表演，害怕当众进食，害怕去公共厕所解便，当众写字时控制不住手发抖，或在社交场合结结巴巴不能作答。

害怕见人脸红，被别人看到，因而惴惴不安者，称赤面恐惧症。

害怕与别人对视，或自认为眼睛的余光在窥视别人，因而惶恐不安者，称对视恐惧症。

害怕在公共场所遇见陌生人或熟悉的人者，称对人恐惧症。

害怕与异性相遇者，称异性恐惧症。

大多数社交恐惧症患者只对一种或几种社会交往或当众表演感到恐惧，称特殊社交恐惧症。

一般情况下可以完全没有症状，其焦虑症状只在担心会遇到害怕的社交场合（预期焦虑）或已经进入害怕情境才会出现。

此时患者感到不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、出汗和口干等自主神经症状；其中尤以害羞脸红是社交恐惧最突出的表现。

认知方面则在与人相遇时特别注意自己的表情和行为，并对自己的社交表现评价过低。

严重的社交恐惧者，极度紧张时可诱发惊恐发作。

害怕社交场合十分广泛的病例，称广泛社交恐惧症。

这类患者常害怕出门，不敢与人交往，甚至长期脱离社会生活，无法工作。

有的患者可同时伴有回避型人格障碍。

病程和预后常起病于少年或成年早期，较场所恐惧起病年龄为早。

通常为隐渐起病，无明显诱因。

也有在一次羞辱的社交经历之后急性起病者。

据Schneider等报告在一次大规模流行病学调查中，70％的社交恐惧症患者为女性。

在中国临床上见到的病例，也以女性为多。

一般病程缓慢，约半数患者有一定程度社会功能障碍。

起病较迟，教育程度较高，无其他精神障碍者预后较好。

（三）、特定恐惧症特定恐惧症又称特殊恐惧症，单纯恐惧症。

表现为对以上两种类型以外的某一种或少数特殊物体、情境或活动的害怕。

这一综合征也包含3个成分：预期焦虑、恐惧刺激引起的焦虑情绪，以及为了减轻焦虑采取的回避行为。

这类患者害怕的往往不是与这些物体接触，而是担心接触之后会产生可怕后果。

例如：患者不敢接触尖锐物品，害怕会用这种物品伤害别人；不敢过桥，害怕桥会塌，掉到水里去，害怕各种小动物会咬自己等。

大多数患者认识到这些害怕是过分的，不合理的，实际上并没有什么可怕，但却无法控制自己的恐惧；即使向患者保证，仍不能减轻他们的害怕情绪。

按照患者恐惧对象的特点，可分为以下几种类型：1、动物恐惧：害怕蜘蛛、昆虫、老鼠等。

2、自然环境恐惧：害怕雷电、登高等。

3、场所恐惧：害怕进入汽车、电梯、飞机等封闭空间。

4、血―伤害―注射恐惧：害怕看到流血、暴露的伤口和接受注射。

5、其他特殊恐惧如害怕引起窒息、呕吐或疾病的场所；害怕在公共厕所排尿；害怕出门找不到厕所，会把粪便排在身上等。

以上各种恐惧症可以单独出现，也可合并存在。

病程和预后动物恐惧常起病于童年，平均年龄为44岁；场所恐惧起病较晚，平均年龄为22.7岁。

儿童期动物恐惧症大多可以不经治疗而缓解。

其它恐惧症都有向慢性发展的趋势。

一般病程越长，治疗效果越差。

三、治疗包括一般心理治疗和药物治疗两方面，二者可单独使用也会联合使用。

在特定恐惧症的治疗中主要以认知行为治疗为主，场所恐惧症和社交恐惧症以认知行为治疗与药物联合治疗为主。

1、一般心理治疗如心理教育，保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进人害怕的场所；减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法。

认知行为疗法有三种技术：暴露、认知重建和社交技能训练可用于治疗社交恐惧症。

(1)暴露疗法：包括默想暴露和现场暴露两种方式。

严重病例宜先从默想暴露开始。

由治疗者用语言诱导患者，想象他进人恐惧的社交或表演场所。

让患者的焦虑情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露；即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。

（2）认知重建：主要针对自我概念很差，害怕别人负面评价的患者，与暴露疗法合并使用效果较好。

（3）社交技能训练：采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。

以上三种技术并非每例患者全都适用。

慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当时机进行认知重建。

2、药物治疗多种药物对恐惧症有效。

（1）单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼对2／3的社交恐惧症患者有效。

剂量为45~90mg／日。

对社交恐惧与场所恐惧混合状态，社交恐惧合并非典型抑郁症，以及惊恐发作均有效。

可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐惧症也有良好效果，无需限制饮食，也无高血压危象发生的合并症。

（2）选择性5―羟色胺回吸收抑制剂：氟伏沙明（150mg/日）、舍曲林（50~200mg/日）、氟西汀（20~60mg/日）、帕罗西汀（20~60mg/日）均对恐惧症有效。

合并抑郁症、惊恐障碍、强迫症的病例也可选用。

（3）苯二氯卓类：已在临床广泛使用。

有人报告氯硝西泮0.5~3mg/日，对78%恐惧症有效。

阿普唑仑、劳拉西泮也有一定效果。

（4）丁螺环酮：对社交恐惧症合并广泛性焦虑者，可以选用。

（5）β-受体阻滞剂：对减轻表演艺术家、演说家、教师的表演焦虑很有效。

在上台表演或讲演前0.5~2小时口服心得安20mg可减轻心悸、震颤，因害怕而发抖等反应。

对广泛社交恐惧症通常无效。

四、护理1.建立治疗性护患关系真诚尊重病人，运用同情理解的心情传达关怀。

恐惧症的病人依赖性强，入院后凡事依赖于医护人员，护士应谨记这一点，应与病人共同讨论护理个案，不要因怕麻烦，事事替病人包办，这样才能取得良好的治疗效果。

同时，在护理活动中，对病人而言本身就是一种社交，因此保持良好的治疗性护患关系意义重大。

2.理解恐惧内容接纳病人在护理病人的过程中，要了解别人恐惧的内容、形式及强度，以便制定相应的护理措施，同时要接纳病人，接受病人恐惧的情感，病人所表现的行为是他所使用的最好的压力调适法，切勿以传统道德标准来评判、嘲笑他，不应拒绝或排斥病人。

3.参与心理治疗及护理鼓励别人回忆或描述恐惧的感受和应对方法，共同讨论处理恐惧的方式，鼓励病人按可接受和控制的方式表达恐惧情绪，如哭泣、来回走动，在其恐惧害怕时，陪伴病人，及时给与保护和支持，并配合医生参与一些心理治疗，如系统脱敏疗法等。

4.保证药物治疗的顺利进行护士应保证给药的顺利完成，同时密切观察药物的不良反应，及时与医师取得联系。