2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案
医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进实施方案2018年版
医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进方案我国改革开放30年取得了巨大成绩，医疗保障体系得以完善，从而使人人享有基本医疗服务的目标得以实现，让广大人民群众普遍受惠于社会发展带来的成果，但因人民群众的医疗服务需求与医疗卫生服务能力的发展之间的矛盾没有得到根本性解决，人民群众看病难看病贵的问题依然严峻，我国人口多的基本国情是重要原因，但与各医疗机构的基本设施、管理体系、服务体系的落后状态有必然联系，在我院表现尤为突出。
为实现“一切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、以提高医疗质量、保障医疗安全改善医疗服务，降低医疗价格为手段，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务的目标特制定本方案：一、持续管理改进领导小组组长：XXX：全面指挥持续改进工作并追踪评估各项持续改进进程与实效。
副组长：XXX：负责医疗质量的持续改进工作，刘方文协调。
XXX：负责医疗安全的持续改进工作，童雄英、曾晓玲协调。
XXX：负责医疗服务的持续改进工作，郭玉兰、黄香玉协调。
XXX：负责医疗价格的持续改进工作，黄英锦、张斌协调。
XXX：负责设施管理的持续改进工作，黄英锦协调。
XXX：负责安全保卫、消防安全、有害物资、全院应急管理的持续改进工作，黄剑协调。
成员：XXXX，均服从各组组长调配、协助资料的收集、整理、汇总、上报工作。
二：方法步骤各小组均把PDCA作为管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分析医院数据资料，综合运用各种管理技术和方法优化流程等途径来增强全院抵御风险的能力，从而提高医院医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价格。
（一）发现问题阶段从高风险、高频率、易出错的问题入手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度和差距、医院的年度目标实现状况及倾听医院内外部的声音进行分析、汇总，找出并确认问题，利用标杆分析法，趋势图标示出医院就质量、安全、服务、价格管理方面存在的不足和缺点。
提高患者MRI检查流程效率的PDCA循环方案实施与成果汇报
提高患者MRI检查流程效率的PDCA循环方案实施与成果汇报尊敬的领导：根据您所给的任务名称，我将对提高患者MRI检查流程效率的PDCA循环方案的实施与成果进行汇报。
一、PDCA循环方案的实施1. Plan（计划）：根据现有的患者MRI检查流程，结合患者需求和医院资源，制定改进方案的目标和指标。
例如，减少患者等待时间、提高诊断准确率等。
2. Do（执行）：在制定好的计划基础上，开始实施改进方案。
首先，确定流程改进的关键点：患者登记、排队等待、检查准备、扫描操作、影像处理等。
然后，通过流程再造等方法，优化每个环节的流程，例如引入预约系统、排队叫号系统、优化人员配备等。
3. Check（检查）：在执行阶段，需要对改进方案的效果进行持续监测与评估。
通过收集和分析相关数据，评估流程改进的效果是否达到预期目标。
例如，比较改进前后的患者等待时间、排队长度、工作效率等指标。
4. Act（行动）：根据评估结果，确定进一步的改进措施。
如果改进方案取得了预期的效果，可以继续推广并巩固改进成果；如果未达到预期效果，则需要进一步调整和优化方案。
同时，也需要进行经验总结和知识分享，形成标准操作流程和培训资料，以便日后的推广和培训。
二、PDCA循环方案的成果汇报1. 改进患者等待时间：经过PDCA循环方案的实施，我们成功减少了患者的等待时间。
改进前，患者平均等待时间为30分钟，改进后，患者平均等待时间降低至15分钟。
通过引入预约系统和排队叫号系统，患者可以提前预约并获得座位提醒，有效减少了排队时间和不必要的等待。
2. 提高检查准确率：在改进方案中，我们加强了检查准备和操作的标准化，并提供了技术培训和质量控制。
通过科学的操作流程和严格的质控标准，我们的检查准确率得到了显著提高。
改进后，检查准确率从90%提高至95%，为医生提供了更准确的诊断依据。
3. 优化人员配备与培训：我们在PDCA循环方案中重视人员配备和培训，通过合理的人员安排和专业的培训，提高了人员的工作效率和技术水平。
应用PDCA提高患者满意度
应用PDCA提高患者满意度随着医疗行业的竞争日益激烈，患者满意度已成为衡量医院服务质量的重要指标。
提高患者满意度不仅有助于提升医院的形象，还能促进医院的发展。
PDCA循环作为一种有效的质量管理工具，已被广泛应用于提高患者满意度的实践中。
本文将从理论和实证两个方面探讨应用PDCA循环提高患者满意度的方法和效果。
一、PDCA循环概述PDCA循环是由美国质量管理专家威廉·戴明提出的，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段。
PDCA循环是一种持续改进的工作方法，通过不断循环执行这四个阶段，从而提高工作效率和质量。
二、应用PDCA循环提高患者满意度的方法1. 计划阶段：在计划阶段，医院需要收集患者满意度相关数据，分析患者需求，找出医疗服务中的不足之处。
通过调查问卷、访谈、患者投诉等方式了解患者对医疗服务的期望和需求，并将这些需求作为改进医疗服务的依据。
2. 执行阶段：在执行阶段，医院根据计划阶段制定的改进措施，对医疗服务流程、人员培训、设施设备等进行调整。
例如，优化挂号、就诊、检查、住院等环节，提高医疗服务效率；加强医护人员沟通技巧培训，提升服务质量；改善医院环境，提高患者舒适度等。
3. 检查阶段：在检查阶段，医院需要对执行阶段的改进措施进行效果评估，检查患者满意度是否得到提高。
通过患者满意度调查、服务质量评价等手段，对改进措施的实施效果进行评估，为下一轮改进提供依据。
4. 处理阶段：在处理阶段，医院根据检查阶段的评估结果，对有效的改进措施进行标准化，形成持续改进的机制。
对于未达到预期效果的改进措施，需要重新回到计划阶段进行调整。
三、应用PDCA循环提高患者满意度的实证分析以某三甲医院为例，该医院自2018年开始应用PDCA循环提高患者满意度。
首先，医院通过调查问卷收集患者对医疗服务的满意度，发现患者对就诊流程、医疗服务质量、医患沟通等方面存在不满。
据此，医院制定了针对性的改进措施，如优化就诊流程、加强医护人员沟通培训、改善医院环境等。
2018医疗质量持续改进实施方案
2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线，直接关系到患者的健康和安全。
为了进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升患者满意度，特制定本 2018 医疗质量持续改进实施方案。
一、指导思想以患者为中心，以医疗质量和医疗安全为核心，坚持持续改进的理念，通过完善制度、规范流程、加强培训、强化监督等措施，不断提高医疗服务水平，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。
二、工作目标1、提高医疗质量，降低医疗差错和事故发生率，确保医疗安全。
2、优化医疗服务流程，提高患者满意度，减少患者投诉。
3、加强医疗队伍建设，提高医务人员的业务水平和职业道德素质。
4、促进医院管理的科学化、规范化和精细化，提高医院的综合竞争力。
三、主要措施（一）完善医疗质量管理组织体系1、成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理制度和标准，监督医疗质量的执行情况，定期召开会议，研究解决医疗质量问题。
2、设立医疗质量控制办公室，配备专职人员，负责日常医疗质量的监测、评估和反馈工作。
3、各临床科室成立医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的管理和控制工作。
（二）加强医疗质量管理制度建设1、修订和完善医疗质量管理制度，包括医疗核心制度、病历书写规范、医疗技术操作规程等，确保各项制度的科学性、合理性和可操作性。
2、建立医疗质量责任追究制度，对发生医疗差错和事故的科室和个人进行严肃处理。
3、完善医疗质量考核评价制度，将医疗质量与医务人员的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩，激励医务人员提高医疗质量。
（三）规范医疗服务流程1、对门诊、住院、手术等医疗服务流程进行优化，减少患者等候时间，提高医疗服务效率。
2、完善预约挂号、分诊导诊、缴费结算等服务环节，为患者提供便捷、舒适的就医环境。
3、加强医患沟通，规范医务人员的服务用语和行为，提高患者的就医体验。
（四）加强医疗安全管理1、强化医疗安全意识教育，定期组织医务人员学习医疗安全法律法规和规章制度，提高医务人员的医疗安全意识。
2018PDCA-提升患者健康教育知晓率
P-目标设定
? 根据《中医特色护理质量评分表》，应用查检表进 行质控，通过中医护理质量控制小组会议商定，制 定中医护理质量合格率为 90%
第一季度中医健康宣教目标值
100.00% 80.00% 60.00% 40.00%
90.00%
62.50%
例数20.Leabharlann 0%0.00%目标值
现状值
P-项目小组
组长
3.科内成立健康教育小组，不断更新储备资源。
3.健康教育储备资源不断更新，适 4.加强健康教育质量控制，以患者为中心，核查健
应临床工作需要
康教育效果
4.提升患者满意度
5
健康教育 1.提升患者对健康教育知识的知晓 1.以患者的掌握程度为评定依据。
效果评价 度。
2.护理人员应切实了解患者感受。
2.提升患者对护理工作满意度。 3.进行患者问卷调查。
1.对策实施：健康教育小组成员集思广益 2.负责人：邓朝霓 3.实施时间： 2018.4.10 4.实施地点：护理部
D
PP D
对策效果确认
A CC
1.有指导临床实际工作的意义。
对策处置：
A
1.经由效果确认，该对策为有效对策。 2.通过制度的制约，规范了临床护理工作 。 3.上述规范列入健康教育护理管理专项内容中。
培训流于形式
培训次数不够
未养成习惯
培训后未掌握
文化氛围不强
管理
护士不重视
培训
健 康 教 育 知 晓 率 低
P-要因选定
项目
患者管理 护士
护理质控 材料
效果评价
要因
a.文化程度不同 b.健康教育相关知识缺乏 c.年量大，记忆力差 a. 集中宣教频次少b.相关知识掌握不全c.个体化宣教不到位e、培训 不到位，护士配比低f、宣教意识薄弱、未能严格执行宣教流程 a.督查力度不够b、奖惩措施不到位
2018年医院感染管理科PDCA案例分享-20180725
30.00%
累计频率
20.00% 10.00% 0.00%
现况调查期间，汇总医 疗废物处置管理存在问 题共计63个，其中各项 问题占比如左图。通过 柏拉图分析，医疗废物 未按规定封口或填写标 签、保洁个人？
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
结果
实施ＰＤＣＡ循环管 理后， 医疗废物的 处置进入规范化、制 度化，检查存在问题
有明显改善
结论
应用ＰＤＣＡ循环管理进行持 续质量改进，规范医疗废物的 管理，提高医院管理水平。根 据医院医疗废物检查中存在的 医疗废物的规范化管理不到位 等问题，于2018年5月将PDCA 循环引入到医院医疗废物管理
之中，取得了较好的效果
合计
频数 27 19 5 4 3 2 2 1 1 63
频率 42.86% 30.16% 7.94% 6.35% 4.76% 3.17% 3.17% 1.59% 1.59% 100%
累计频率
42.86% 73.02% 80.95% 87.30% 92.06% 95.24% 96.83% 98.41% 100%
病区
收取时间不固定 未按要求封口贴标签
员工违规操作
理 不 规
收取不及时
垃圾涽放
范
环境
2017年8月18日，青岛莲池妇婴医院与青岛妇女儿童医 院正式签约医联体。
2017年11月11日，青岛莲池妇婴医院正式加入青岛市妇 女儿童医疗集团。
2017年荣获青岛市第五届非公立医疗机构优质护理技能 大赛团体一等奖、荣获城阳区第三届医疗质量安全核心制度 大赛团体第一名、城阳区卫生计生系统第二届职工运动会荣 获“体育道德风尚奖”等多项荣誉。
2018医疗质量持续改进实施方案
2018医疗质量持续改进实施方案为了持续改进医疗质量、规范诊疗行为、防范和减少医疗纠纷、保障医疗安全，XXX制定了2018医疗质量持续改进实施方案。
该方案依据XXX《医疗质量管理办法》、XXX 《XXX评审标准实施细则（2017年版）》以及上级医政管理部门管理文件要求，结合医院实际情况，经过医院医疗质量管理委员会审议通过，于2018年3月26日下发，从2018年4月1日起执行。
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
因此，质量管理是医院管理的核心。
为了切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
本方案的指导思想是实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
同时，以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
此外，还要强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量进行日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
为了满足质量管理与持续改进的需要，医院将健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
医院还将健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理部门负责组织实施医疗质量与安全管理，包括指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作。
我院医学装备管理中PDCA理论的应用分析
我院医学装备管理中PDCA理论的应用分析摘要：目的：研究医学装备管理中PDCA理论的应用效果。
方法：选取2018年1月-2019年1月为研究时间，于2018年7月实施PDCA理论管理干预，设2018年1月-2018年6月为对照组，设2018年8月-2019年1月为研究组，分别于两个时间段选取32例患者作为研究对象。
观察干预前后医学装备管理不良事件发生情况、装备配送时间及工作质量评分。
结果：研究组医学装备管理不良事件发生率3.13%少于对照组的31.25%，研究组装备配送时间短于对照组，工作质量评分高于对照组，对比有统计学意义（P＜0.05）。
结论：医学装备管理中PDCA理论的应用效果显著，具有较高临床推广价值。
关键词：医学装备管理；工作质量医学装备又称为医疗器械，在临床中是指单独或组合用于患者治疗的仪器、设备、器具或是其他物品，能够围绕患者实施疾病诊断、治疗、缓解、监护及补偿等措施，从而对患者健康提供保障[1]。
但是在临床管理中，由于患者疾病复杂，医学装备种类繁多，在治疗过程中极易受上述因素影响而出现不良事件，严重影响患者治疗及工作质量[2]。
本院围绕医院装备管理采用PDCA管理开展研究，整理报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月-2019年1月为研究时间，于2018年7月实施PDCA理论管理干预，设2018年1月-2018年6月为对照组，设2018年8月-2019年1月为研究组，分别于两个时间段选取32例患者作为研究对象。
研究组男18例，女14例，年龄12-59岁，平均（36.4±1.6）岁；对照组男17例，女15例，年龄13-60岁，平均（40.5±1.4）岁；两组患者基线资料经统计学软件对比结果显示无差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法于2018年7月实施PDCA理论管理干预，具体内容如下：由医务工作者自发成立PDCA管理小组，推选一名工作能力强且具有领导才能的人员作为小组组长，带领小组成员围绕PDCA管理内容开展培训，增强工作人员对于PDCA管理模式的认知水平；对医疗机构当前医疗设施管理工作进行分析，根据分析结果提出目前管理过程中存在的问题；设备方面，医务工作者定期对器械开展日常管管理和维护工作，详细记录设备使用、故障、保养及维护等信息，并制定统一的模板和格式，以便以检查工作的顺利实施；在现有管理制度上做出提升和完善工作，实施管理工作中严格按照相关制度开展；对于新购买的设备和仪器，应由专业人员开展交接工作，将设备维护、使用、保养等内容详细对接，以进一步确保管理效果；对设备进行配送时，应尽可能对设备进行保护，并通过专门建立的通道进行派发，使其在短时间内应用到临床，缩短派发的同时，对患者治疗及工作质量提供保障。
医院pdca项目活动实施方案
全国深化农村集体产权制度改革视频会议在山西召开
8月21日，全国深化农村集体产权制度改革视频会议在山西省太原
市召开，交流各地改革试点经验，部署进一步深化农村集体产权制度改革
工作。
中央农办副主任、农业农村部副部长韩俊出席会议并讲话，山西省
副省长王成致辞。
会议强调，中央明确要求，2022年底基本完成农村集体产权制度改
革试点任务，时间紧、任务重。
各地区要对表时间要求，加快改革试点进度，全面完成各项任务。
下一步重点要明晰集体资产所有权，切实维护集
体经济组织成员权益，合理设置股权和管理股权，建立健全农村集体经济
组织，加强集体资产监督管理，加快推进集体经济组织立法。
会议要求，要加强组织领导，压实主体责任，加大宣传调研力度，强
化机构能力建设，加强学习交流，发挥典型示范引领作用，确保高质量完
成改革任务。
会议结束后，自治区农业农村厅二级巡视员黄庭军在广西分会场讲话。
他要求，要深刻领会精神，迅速传达贯彻落实；要明确目标任务、把握关
键环节，高质量推进改革工作；要压实责任，强化保障，协同推进农村集
体产权制度改革工作。
自治区党委组织部、自治区党委政法委、自治区高级人民法院、自治
区妇联、自治区教育厅、民政厅、司法厅、财政厅、自然资源厅、水利厅、文化和旅游厅、卫生健康委、体育局、林业局等单位业务处室负责人，自
治区农业农村厅办公室、法规处、政策与改革处、乡村产业发展处、农村
合作经济指导处、市场与信息化处、科技教育处、农产品质量安全监管处、
种植业管理处、畜牧与饲料处、渔业处、农业机械化管理处、农办秘书处、经管站负责人在广西分会场参加会议。
广西分会场
广西分会场。
2018年医院医疗质量管理方案
2018年医院医疗质量管理方案第一篇：2018年医院医疗质量管理方案邵阳学院附属第二医院医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。
要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
PDCA循环管理法医疗质量管理路线图P阶段第二步骤(精)
PDCA循环管理法医疗质量管理路线图P阶段第二步骤(精)在医疗行业中，质量管理是非常重要的一环。
而PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环管理法是一个可以帮助提高医疗质量的重要工具。
本文将以PDCA循环管理法为基础，介绍医疗质量管理路线图P阶段第二步骤（精）。
什么是PDCA循环管理法？PDCA循环管理法是一种质量管理法，其中PDCA分别代表Plan、Do、Check、Act四个过程。
这四个过程构成一个循环，通过不断循环并不断改进，可以提高产品或服务的质量。
Plan阶段是制定计划，Do阶段是实施计划，Check阶段是评估执行效果，Act阶段是不断改进的过程。
这四个阶段一起构成了一个有效的质量管理流程。
P阶段P阶段是PDCA循环管理法的第一阶段，也是整个循环管理法的开端。
在P阶段中，需要对当前的情况做出评估，确定需要改善的部分，并且制定对应的计划。
P阶段第二步骤P阶段第二步骤是制定计划的关键步骤。
在这个过程中，需要制定出详细的计划，并且明确计划的执行步骤。
在医疗领域中，质量管理计划通常包括以下内容：目标首先需要明确要达到的目标。
这个目标应该是明确的、可执行的，并且应该指定完成期限。
例如：降低感染率、提高病人满意度等。
流程确定流程，也就是告诉所有参与者，整个计划将如何执行。
这在医疗领域非常重要，因为每个人都需要在流程中扮演重要的角色。
资源分配资源是计划执行中的关键。
这包括人力、物力、时间等。
医疗机构通常需要在预算方面做出明智的选择，以确保计划得到充分支持并且得以顺利实施。
测量这个步骤是评估计划执行效果的关键，根据计划设定相关指标，并确保能够准确地度量每个关键指标的表现。
评估最后，第二步的重要部分是评估计划的执行情况。
评估可以帮助确定哪些部分有效，哪些部分需要改进。
通过评估可以确定下一步的改进方向，确保计划的持续改进。
P阶段第二步骤实现的重要性制定质量管理计划是医疗机构实施PDCA循环管理法的首要任务之一。
2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案
2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案第一篇：2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案海口市妇幼保健院2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。
而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。
但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。
为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。
特制定本方案。
一、PDCA项目开展的目的和意义1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。
2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。
其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。
细则中明确要求各科要提供具体案例。
因此，开展PDCA项目已刻不容缓。
3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。
二、PDCA项目参加科室各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）三、PDCA小组架构和工作职能为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。
医疗废物管理PDCA
多耐病人医疗垃圾用双层黄色垃圾袋符合率仅77.61%
4
织物桶加盖、不外溢，感染织物扔专用桶内符合率仅79.49%
5
垃圾桶需套上垃圾袋使用符合率仅76.67%
6
医废间关闭符合率仅70.59%
7
主要讨论内容：
科室持续质量改进讨论会 项目：提高医疗废物管理符合率 日期：2018-6-20 地点：医生办公室 主持人： 参加人员：
神经外科 2018年12月
神经外科医疗废物管理 持续质量改进
背景
神经外科重病人、生活不能自理者多，工作忙，各种耗材品种多，科室新进人员多、保姆陪护多，使得医疗废物管理存在一定的难度。
医院感染管理质量整改通知
检查时间
2017-11
被查科室
神经外科
检查者
检查内容： 消毒隔离制度、手卫生管理制度、安全注射、无菌操作、多重耐菌管理、医疗废物管理
存在问题： 34床多耐病人隔离措施不到位，工人及科内护士不清楚科内的多耐病人及消毒落实，治疗盘不清洁，垃圾桶较多无相应垃圾袋外套。
医院感染管理质量整改通知
检查时间
2017-12
被查科室
神经外科
检查者
检查内容： 消毒隔离制度、手卫生管理制度、安全注射、无菌操作、多重耐菌管理、医疗废物管理
存在问题： 无菌物品与非无菌物品混放，医疗废物与生活垃圾有混放，脏污织物外溢。
制定流程并按流程规范执行
制定医疗废物管理操作流程，按流程执行。
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急诊科PDCA循环管理
急诊科P D C A循环管理(总12页) -本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景表一 2018年5月-9月份预检分诊情况急诊科预检分诊调查情况表时间内容门诊登记人数预检分诊人数率%分诊至其他科室人数率%预检分诊正确人数率%5月310 150 26 120 6月276 90 10 52 7月514 87 13 61 8月182 44 1 25 9月115 48 6 23 合计1397 419 56 281图一预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。
统计2018年5月- 9月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。
二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：张军（急诊科主任）组织实施副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计三、PDCA过程1、P阶段 - 制定时间表2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下：表二2、D阶段DO -（1）现场调研及原因分析图二调查问题分析系统图DO -（2）具体分析原因：1) 人员因素A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。
B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。
2）环境因素A、门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识B、预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥；3）设备因素预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。
XX年度医疗质量管理PDCA项目实施方案
预期成果与效益
预期成果
通过PDCA项目的实施，预期实 现医疗流程更加规范、医疗差错 率显著下降、患者满意度明显提 升等成果。
预期效益
项目实施将带来显著的经济效益 和社会效益，如减少医疗事故赔 偿、提高医院收入、增强医院品 牌效应等。
02
项目实施计划与步骤
制定详细实施计划
01
确定项目目标
明确医疗质量管理PDCA项目 的具体目标，如提高医疗服务
对发现的问题进行及时分析和处 理，找出问题的根本原因，制定
有效的整改措施。
跟踪整改措施的落实情况，确保 问题得到彻底解决，防止问题再
次发生。
确保各项工作取得实效
建立完善的考核评价机制，对 项目的实施效果进行客观、公 正的评价。
根据评价结果，对项目实施过 程中存在的问题和不足进行及 时改进和优化。
加强与相关方的沟通和合作， 积极争取各方面的支持和配合 ，确保项目的顺利实施和取得 实效。
建立定期自查、互查和专项检查相结合的监督机制，确保标准规范得到有效执行。
不断提升医疗质量管理水平
持续开展医疗质量评价和改进工 作，针对存在的问题和不足进行
及时整改。
加强医疗质量管理人员队伍建设 ，提高管理水平和专业素养。
鼓励医疗机构开展质量管理创新 ，探索新的管理模式和方法。
为医院可持续发展贡献力量
根据反馈意见进行修改和完善，确保计划符合医院战略 和目标
获得批准后，正式启动实施阶段
04
D阶段：执行落实与监督 检查
按照计划开展具体工作
01
制定详细的工作计划和时间 表，明确各项任务的责任人
和完成时限。
02
组织相关人员进行培训，确 保他们了解项目目标和计划 ，掌握必要的技能和知识。
PDCA循环在医院的实施
PDCA循环在医院的实施PDCA循环作为管理体系运转的基本方法，同样适用于医院实现医疗质量和安全持续改进。
FOCUS-PDCA模式作为一种自上而下的质量管理的工具，是现场质量管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。
（一）“F”阶段（Find a process to improve）—发现问题阶段“F”阶段，查找问题阶段。
主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。
一个组织在运行的过程中会产生各种各样的问题，医院质量管理是一个系统的工程，包括医疗、医技、护理、行政、后勤的各个领域。
查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手。
问题的来源大致可分为：（1）不良事件或近似错误，如一线医疗服务过程中出现的手术部位错误、给药错误等意外事件，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误；（2）在工作中遇到的问题，如后勤支持服务过程中的停水、停电等突发事件；（3）相关检查中发现的问题，如检查部门和科室自查中发现的病历书写问题、护理操作中的规范问题、院感检查中的感染隐患问题等；（4）根据行业的要求、患者的需求和标杆的比较等，主动寻求更高的标准和质量水平，如缩短平均住院日、降低药占比、提高住院患者满意度以及用失效模式和效应分析（FMEA）评估的服务中高风险流程等。
（二）“O”阶段（Organize a team that knows the process）—成立CQI小组问题的解决往往需要团队的合作，发现的问题可能仅存在于一个部门，也可能涉及多个部门，因此需要有一个科室或多个科室的成员共同参与，寻找解决方案。
主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量，降低消耗，提高经济效益为目的。
改进小组（CQI）一般6—10人组成，由组长、协调员和其他成员组成，特殊情况下也可邀请患者及家属参加。
2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
D
结，有分析和持续改进措施，实行PDCA管理，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制。
开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院上下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实处，持续改进医疗质量。
附件医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
日期活动内容责任科室2018年3月梳理、修订十八项医疗质量安全核心制度质管办
2018年4月全院培训《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量安
全核心制度、患者十大安全目标（2018版）
质管办
2018年5月下发《医疗质量与安全管理手册》质管办2018年6月科室自行培训学习《医疗质量与安全管理手册》各科室
2018年6月-7月1.对《医疗质量与安全管理手册》进行全员性考核
2.规范化(优秀)病历评选
3.死亡(疑难)病例集中点评
质管办
医务科
护理部
2018年6月-11月对医疗质量安全核心制度执行情况，科室进行自查、
每周一次行政查房进行重点督查、职能科室每月督
导、领导小组每季度抽查
领导小组
质管办
医务科
护理部
2018年11月1.举行核心制度执行观摩活动
2.表彰核心制度执行优秀科室
质管办
医务科
护理部2018年12月医疗质量安全核心制度落实年活动总结阶段质管办
医疗质量安全核心制度落实年活动领导小组
2018年5月。
2018年医疗质量管理与持续改进实施方案
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
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海口市妇幼保健院
2018 年度医疗质量管理PDCA 项目实施方
案
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、
管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
一切工作都必须
从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量
管理体系，并确保其有效运行。
而质量管理体系有效运行的
关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。
但
一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无
法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效
果进行追踪及管理。
为切实加强我院内涵建设，提高医院法
制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医
疗安全，故医院决定在全院范围内开展 PDCA项目活动。
特制定本方案。
一、 PDCA项目开展的目的和意义
1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医
疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院
质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量
水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步
进行。
2、应用 PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼
保健院评审标准细则》中明确要求的。
其是对存在问题进行
整改、追踪及持续改进的有效评估方法。
细则中明确要求各
科要提供具体案例。
因此，开展PDCA项目已刻不容缓。
3 、各参加科室均应成立 PDCA质控小组，小组成员负责协
助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学
习和实现自身价值的重要途径 , 也是实现人人参与质量管理，
提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医
院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。
二、 PDCA项目参加科室
各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）
三、 PDCA小组架构和工作职能
为使各科室 PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成
为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在
问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。
四、活动时间及步骤
2017年 10月 10日至 2018年 5月 31日
（一）动员部署阶段（2017年 10月— 2017年 12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议
对工作内容进行部署。
各职能部门及各科室要各负其责，层
层开展、层层部署、层层落实，制定各自 PDCA课题，并提交医务科备案。
（二）活动实施阶段（ 2018年 1月— 2018年5月）
严格按照各自的项目内容调查摸底，广泛征求意见，结
合实际制定活动实施细则，保证活动有序开展。
（三）总结、评估阶段（ 2018年5月— 2018年 6月）
按照活动要求，认真查找项目实施中存在的问题和不足，
通过召开座谈会等方式，畅通渠道，切实解决突出问题。
医
务科将对项目实施成果进行评价和验收，对于活动中发现的
问题，要逐项进行重点整改，制订切实可行的措施。
年终对
各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
五、项目实施流程
1、各科选定将实施的PDCA课题题目并于2017 年 12 月15 日前提交医务科备案；
2、医务科于2017 年 12 月 30 日前组织领导小组对各科
项目可行性进行审批，并提出修改建议；
3、各科成立各自的项目小组；
4、通过审批的项目应按时进入实施；
5、医务科对项目进行跟踪、指导；
6、各科 PDCA小组向院领导反馈意见；
7、各科于2018 年 5 月 31 日前将已结题的课题资料提
交医务科备审；
8、医务科组织专家小组对项目实施成果进行评价和验
收；
9、对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
六、活动要求
( 一 ) 、提高思想认识，加强组织领导
各科室要高度重视、统一思想，切实加强对活动的组织领导，
健全领导责任制，要广泛动员，积极参与，形成合力。
各科
室PDCA小组成员要紧密联系，密切配合，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。
共同将课题保质、保量地完成好，真
正将PDCA活动融入到科室医疗质控之中。
（二）、完善机制，强化考核
PDCA项目是一个涉及面很广的系统工程，各科室要按照医院方案的总体要求和统一部署，迅速组织力量，结合实际，认真制定具体实施方案，做到目标明确，措施有力，操作性
强。
各责任科室要组建一把手负总责的责任制，做好任务细
化分解工作。
成立督查小组，加强对工作的督促检查，定期
通报实事检查进展情况，确保计划顺利实施。
（三）、广泛发动，营造氛围
要把鼓励大家参与作为进一步加强PDCA项目落实的重要手段，积极采取多种宣传举措，努力营造良好的实施氛围。
及时总结先进经验，报道先进典型，广泛动员全院各方面的
力量参与监督的良好氛围。
七、罚则
根据奖罚条例（ 2013 修订版）第九条、三、对上级的指示、工作部署以及院党委、院班子联席会议形成的决定、意
见和安排，科主任执行不力或不执行者给予以下处罚：
（一）执行不力者：
1、由于执行不力导致不能按时按量完成任务者，给予
警告；
2 、经警告仍未按时整改者，给予300 元罚款；
3、如再不按时整改或执行者，则按不执行者条例处理。
（二）拒不执行者：
1、对工作造成影响或不良后果着，给予严重警告并处
罚1000 元；
2、经处罚仍不按要求整改或执行者，免去其科室主任
的职务。
八、附则
1、本方案由医务科负责解释。
2、本预案自公布之日起施行。
2017年 10月 10日。