白血病诊断及治疗进展
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概 述
一、定义
白血病（leukemia）是一类造血细胞的恶性 克隆性疾病。白血病细胞由于失去进一步分化 成熟的能力，停滞在细胞发育的不同阶段而呈 肿瘤性增殖。骨髓或其他造血组织中存在大量 白血病细胞积聚，正常造血细胞受抑制，白血 病细胞进入外周血液，侵润其他组织与脏器， 因而产生相应的临床表现。白血病常见的临床 表现有发热、贫血、出血、淋巴结和肝脾肿大、 骨痛等。
FAB标准（1976年）以白血病细胞形态学和细 胞化学为基础的 AL分型。将AL分为ALL （L1~3）与ANLL（M0~7）。其诊断符合率 大约60~70%。 MICM分型（morphology 形态学；immunology 免疫学；cytogenetics 细胞遗传学；molecular biology 分子生物学） (1985年)。把AL的分型 提高到一个新的阶段。
克服MDR的方法主要有：通过反义寡核 苷酸阻断MDR基因的转录；用 Ribozymes切割MDR基因的mRNA，阻 断其翻译；应用MDR蛋白单克隆抗体进 行免疫治疗；以钙离子通道阻滞剂、钙 调蛋白拮抗剂如异搏定、汉防己甲素、 环孢菌素A等。
治疗进展
一、化疗
化疗仍然是最重要和最基本的手段，而 且是其他治疗的基础。 从单一用药到联合用药。 从普通剂量到强烈化疗。
t（8；14）（q24；q32）或（8；22）（q24； q11）见于75~90%具有成熟B细胞表型的L3型 ALL。 t（9；22）（q34；q11）ALL见于2~5%的儿 童是ALL和15~33%的成人ALL。 t（9；22）（q34；q11）是 CML特征性的Ph 染色体。
molecular biology 分子生物学
二、发病情况
白血病占肿瘤总发病率的5%，占肿瘤性疾病 的第九位。 是35岁以下发病率、病死率最高的恶性肿瘤。 小于10岁者组ALL居多，20~40岁者组AML居 多，大于40岁者组以AML和CML居多。 我国以AL最多，AML多于ALL；CL以CML最 多；CLL较少。
诊断进展
一、分型诊断
AL的阶段治疗
诱导缓解阶段：目的是迅速、尽可能地 杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复， 达到完全缓解（CR）。 缓解后阶段：目的是CR后进一步消除体 内用常规方法不能检测的残留白血病细 胞，防止复发，延长缓解期，使病人能 长期存活。
诱导缓解阶段
ALL诱导缓解的常用方案是VDP、 VDLP方案，CR率可达77%以上。 ANLL诱导缓解的常用方案是蒽环类药 联合阿糖胞苷（Ara-C）为主的方案：如 DA、IA、HA、HHA方案等，CR率可达 75~85%。
Biblioteka Baidu
MDR1基因：是细胞产生MDR表型的基因基础， 它能产生一种相对分子量为170000的跨膜糖蛋 白（p170或P-gp）。后者是一个能量依赖性药 物转运蛋白，能将有细胞毒作用的亲脂性药物 通过外流泵排出细胞外，以降低细胞毒药物在 细胞内的积聚，导致化疗失败。 MDR1的检测：主要通过检测p170和mRNA来 确定MDR1基因表达的高低。MDR1基因表达 率高的白血病患者治疗后易复发，缓解率低。
immunology 免疫学
CD2、CD3、CD4、CD8：T细胞标记； CD5与部分B细胞CLL有交叉反应。 CD25主要表达在活化T细胞上。 SmIg、CD19、CD20、CD21、CD22、CD37、CD40、 CD72、CD77：B细胞标记。 CD9：在非T-ALL的诊断上有相当重要的辅助作用， CD10为诊断普通型ALL必不可少的标记。 CD33、CD13、CD14、CD15、CD11是粒-单核细胞的 主要标记。
二、MRD
微量残留病灶（Minimal Residual Disease MRD）是指白血病患者经治疗， 按目前所确定的疗效标准取得完全缓解 后体内残留微量白血病细胞的状态。
MRD检测的意义
预测白血病发展趋势，早期预报复发。 指导白血病的缓解后治疗，是个体化疗的依据 之一。 可以指导持续缓解的白血病患者何时停止化疗。 可检测自身造血干细胞移植物中残留的白血病 细胞，帮助选择自体造血干细胞移植的最佳时 机，评价体外净化效果，选择净化手段。 判断白血病患者的预后。
MRD检测的方法
PCR、基因重排、荧光原位杂交、流式 细胞仪、免疫组化
三、MDR
多药耐药（multipul drug resistance， MDR）是指接触了一种抗恶性肿瘤药物 后，白血病细胞不但对该药产生耐药性， 而且产生了对多种结构不同、作用机制 各异的其他抗恶性肿瘤药的耐药性。这 是引起化疗失败的主要原因之一。
二、诱导分化和促凋亡治疗
ATRA治疗APL ： ATRA是维生素A的衍生物，其作用机制是通 过结合到PML-RARα融合基因上，从而去除分 化阻滞，使细胞趋向成熟。 ATRA剂量为30~60mg/d，分3次口服，从诱导 治疗开始直到CR。CR率可高达85~90%。 这是中国医学家为血液学作出的杰出贡献，是 肿瘤治疗史上一个全新的里程碑。
cytogenetics 细胞遗传学
t（8；21）（q22；q22）约见于12%的AML，它和M2 型有特别的联系。 t（15；17）（q22；q12）是APL高度特异性的细胞遗 传学标志。 Inv/del（16）约见于8%AML和23%M4型患者。 t（8；16）（p11；p13）主要见于M5b或M4型。 t（6；9）（p11；p13）主要见于M2型，其次为M4型。
缓解后阶段
CNSL成为一个较突出的问题。
ALL常选用HD-MTX（大剂量甲氨蝶呤），剂 量1.5~3.0g/m2，MTX静脉滴注后24小时用甲 酰四氢叶酸钙解救，后者是MTX总量的15%。 ANLL常用ID/HD- Ara-C，剂量：Ara-C 0.5~ 3.0g/m2, q12h, 3~6d。
PML-RARα融合基因： t（15；17）（q22； q12）易位导致17号染色体上的维甲酸受体基 因（RARα）和15号染色体上的早幼粒细胞白 血病基因（PML）发生融合，产生PML-RARα 融合基因。 bcr/abl融合基因： CML异常 Ph染色体t（9； 22）（q34；q11）易位形成的融合基因。
一、定义
白血病（leukemia）是一类造血细胞的恶性 克隆性疾病。白血病细胞由于失去进一步分化 成熟的能力，停滞在细胞发育的不同阶段而呈 肿瘤性增殖。骨髓或其他造血组织中存在大量 白血病细胞积聚，正常造血细胞受抑制，白血 病细胞进入外周血液，侵润其他组织与脏器， 因而产生相应的临床表现。白血病常见的临床 表现有发热、贫血、出血、淋巴结和肝脾肿大、 骨痛等。
FAB标准（1976年）以白血病细胞形态学和细 胞化学为基础的 AL分型。将AL分为ALL （L1~3）与ANLL（M0~7）。其诊断符合率 大约60~70%。 MICM分型（morphology 形态学；immunology 免疫学；cytogenetics 细胞遗传学；molecular biology 分子生物学） (1985年)。把AL的分型 提高到一个新的阶段。
克服MDR的方法主要有：通过反义寡核 苷酸阻断MDR基因的转录；用 Ribozymes切割MDR基因的mRNA，阻 断其翻译；应用MDR蛋白单克隆抗体进 行免疫治疗；以钙离子通道阻滞剂、钙 调蛋白拮抗剂如异搏定、汉防己甲素、 环孢菌素A等。
治疗进展
一、化疗
化疗仍然是最重要和最基本的手段，而 且是其他治疗的基础。 从单一用药到联合用药。 从普通剂量到强烈化疗。
t（8；14）（q24；q32）或（8；22）（q24； q11）见于75~90%具有成熟B细胞表型的L3型 ALL。 t（9；22）（q34；q11）ALL见于2~5%的儿 童是ALL和15~33%的成人ALL。 t（9；22）（q34；q11）是 CML特征性的Ph 染色体。
molecular biology 分子生物学
二、发病情况
白血病占肿瘤总发病率的5%，占肿瘤性疾病 的第九位。 是35岁以下发病率、病死率最高的恶性肿瘤。 小于10岁者组ALL居多，20~40岁者组AML居 多，大于40岁者组以AML和CML居多。 我国以AL最多，AML多于ALL；CL以CML最 多；CLL较少。
诊断进展
一、分型诊断
AL的阶段治疗
诱导缓解阶段：目的是迅速、尽可能地 杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复， 达到完全缓解（CR）。 缓解后阶段：目的是CR后进一步消除体 内用常规方法不能检测的残留白血病细 胞，防止复发，延长缓解期，使病人能 长期存活。
诱导缓解阶段
ALL诱导缓解的常用方案是VDP、 VDLP方案，CR率可达77%以上。 ANLL诱导缓解的常用方案是蒽环类药 联合阿糖胞苷（Ara-C）为主的方案：如 DA、IA、HA、HHA方案等，CR率可达 75~85%。
Biblioteka Baidu
MDR1基因：是细胞产生MDR表型的基因基础， 它能产生一种相对分子量为170000的跨膜糖蛋 白（p170或P-gp）。后者是一个能量依赖性药 物转运蛋白，能将有细胞毒作用的亲脂性药物 通过外流泵排出细胞外，以降低细胞毒药物在 细胞内的积聚，导致化疗失败。 MDR1的检测：主要通过检测p170和mRNA来 确定MDR1基因表达的高低。MDR1基因表达 率高的白血病患者治疗后易复发，缓解率低。
immunology 免疫学
CD2、CD3、CD4、CD8：T细胞标记； CD5与部分B细胞CLL有交叉反应。 CD25主要表达在活化T细胞上。 SmIg、CD19、CD20、CD21、CD22、CD37、CD40、 CD72、CD77：B细胞标记。 CD9：在非T-ALL的诊断上有相当重要的辅助作用， CD10为诊断普通型ALL必不可少的标记。 CD33、CD13、CD14、CD15、CD11是粒-单核细胞的 主要标记。
二、MRD
微量残留病灶（Minimal Residual Disease MRD）是指白血病患者经治疗， 按目前所确定的疗效标准取得完全缓解 后体内残留微量白血病细胞的状态。
MRD检测的意义
预测白血病发展趋势，早期预报复发。 指导白血病的缓解后治疗，是个体化疗的依据 之一。 可以指导持续缓解的白血病患者何时停止化疗。 可检测自身造血干细胞移植物中残留的白血病 细胞，帮助选择自体造血干细胞移植的最佳时 机，评价体外净化效果，选择净化手段。 判断白血病患者的预后。
MRD检测的方法
PCR、基因重排、荧光原位杂交、流式 细胞仪、免疫组化
三、MDR
多药耐药（multipul drug resistance， MDR）是指接触了一种抗恶性肿瘤药物 后，白血病细胞不但对该药产生耐药性， 而且产生了对多种结构不同、作用机制 各异的其他抗恶性肿瘤药的耐药性。这 是引起化疗失败的主要原因之一。
二、诱导分化和促凋亡治疗
ATRA治疗APL ： ATRA是维生素A的衍生物，其作用机制是通 过结合到PML-RARα融合基因上，从而去除分 化阻滞，使细胞趋向成熟。 ATRA剂量为30~60mg/d，分3次口服，从诱导 治疗开始直到CR。CR率可高达85~90%。 这是中国医学家为血液学作出的杰出贡献，是 肿瘤治疗史上一个全新的里程碑。
cytogenetics 细胞遗传学
t（8；21）（q22；q22）约见于12%的AML，它和M2 型有特别的联系。 t（15；17）（q22；q12）是APL高度特异性的细胞遗 传学标志。 Inv/del（16）约见于8%AML和23%M4型患者。 t（8；16）（p11；p13）主要见于M5b或M4型。 t（6；9）（p11；p13）主要见于M2型，其次为M4型。
缓解后阶段
CNSL成为一个较突出的问题。
ALL常选用HD-MTX（大剂量甲氨蝶呤），剂 量1.5~3.0g/m2，MTX静脉滴注后24小时用甲 酰四氢叶酸钙解救，后者是MTX总量的15%。 ANLL常用ID/HD- Ara-C，剂量：Ara-C 0.5~ 3.0g/m2, q12h, 3~6d。
PML-RARα融合基因： t（15；17）（q22； q12）易位导致17号染色体上的维甲酸受体基 因（RARα）和15号染色体上的早幼粒细胞白 血病基因（PML）发生融合，产生PML-RARα 融合基因。 bcr/abl融合基因： CML异常 Ph染色体t（9； 22）（q34；q11）易位形成的融合基因。