呼吸机相关性肺炎
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方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低 倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10 个
发病机制：
❖ 改变胃排空及胃液pH值的药物，有生物膜 的装置(气管插管, 鼻胃管)，既往应用抗生素， 宿主因素(免疫抑制, 烧伤)，感染控制措施不 够(洗手, 隔离衣, 手套)，药物溶液及呼吸治疗 装置污染，医务人员不足，经胸种植原发性 菌血症等因素导致消化道细菌定植，胃肠道 细菌移位，细菌误吸。
低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激 性溃疡的发生。
预防措施：
❖ 4 .加强机体免疫防御功能 合理使用抗生素 ，全身或局部免疫防御功能 受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因 此，应加强重症患者的营养支持，积极维持 内环境的平衡，合理使用糖皮质激素及细胞 毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽 早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可 能有助于减少VAP的发生。
❖ 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组 成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上 皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸 入气中的尘埃颗粒，微生物，有害物质及呼吸道分 泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保 障作用。正常时鼻腔，呼吸道黏膜对吸入气体有加 温和湿化作用。
预防措施：
预防措施
❖ 2 .共用器械的消毒灭菌
❖ 呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是 VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是 应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高 的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的 定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器 温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间 为宜。
预防措施
❖ 1 .气道管理
❖ 机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接 进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。 如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱， 使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞 气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均 易发生VAP。
气道管理 具体措施：
（1）痰液观察：观察痰液的量，颜色，气味，性状 （稀薄，有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口 腔内有无菌斑形成。
❖ 3 .患者及病原体携带者的隔离 ❖ 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发
流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。 对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无 条件也应给患者戴口罩，帽子，穿无菌隔离 衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒 性肺炎的流行。
预防措施
❖ 4 .病室管理
❖ 由于患者气管插管或气管切开后，下呼 吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿 化，温化，过滤作用。外界环境中的异常菌 群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病 人安置在单人监护病房，医护人员进入病房 应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家 属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避 免交叉感染。
预防措施： 一：切断外源性传播途径
预防措施
❖ 1.洗手
❖ 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途 径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴 性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，医护人员 在护理、检查重症感染的患者后手上所带病 原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就 接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者 之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作 致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
气道管理 具体措施：
❖ （3）严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应 戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负 压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏 膜再损伤。呼吸机上的管道接头每隔48 h更换一次。 协助患者翻身，拍背，体位引流，及时清除呼吸道分
泌物，做好痰液的微生物学监测。
预防措施
❖ 4 .病室管理 ❖ 病房定时开窗通风，每日空气消毒2次，
地面用含CLB消毒液拖擦3次。因为潮湿是各 种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是 重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设 洗手池，放置鲜花和存放拖把等物。
预防措施：
二：减少或消除口咽部及胃腔 病原菌的定植和吸入
预防措施：
❖ 1 .气道管理
预防措施
❖ 2 .共用器械的消毒灭菌
❖ 污染的器械如呼吸机，纤支镜，雾化器 等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检 查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%， 部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道 的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医 务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管 道系统，从而传播来源于其他患者或医务人 员的病原体。
（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的 主要措施之一，加以温湿化空气，减少寒冷，干燥 的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后 温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤 毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的 分泌物黏稠和排出障碍。
气道管理 具体措施：
（2）雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将 液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到 呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水 蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人 吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与 雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床 实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气 源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分 泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。
❖ （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分 吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成 窒息或感染加重。
预防措施：
❖ 2 .口咽部管理 ❖ 近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功
能且刺激咽部而引起恶心，呕吐，将胃内的细菌带 至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽― 下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可 沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口 腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌 随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等 可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。
临床表现：
❖ 患者出现发热体温大于38℃，呼吸道有脓性 分泌物
❖ 肺部可闻及湿罗音 ❖ 外周血白细胞增多 ❖ X线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的
侵润性阴影 ❖ 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌
VAP发生的相关因素
❖ 机体免疫力底下 ❖ 细菌在上呼吸道定植，吸入物黏附 ❖ 胃内酸碱度降低和细菌定植，误吸 ❖ 呼吸机及相关装置引起的感染 ❖ 人工气道的直接影响 ❖ 体位的影响 ❖ 吸痰操作 ❖ 医务人员因素以及空气环境
口咽部管理具体措施：
❖ （1）半卧位的体位，床头抬高30～45度。 ❖ （2）鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，
防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽 门而减少返流机会。 ❖ （3）声门下吸引，清除气囊上方分泌物。 ❖ （4） 加强口腔护理，每天至少2次。
预防措施：
❖ 3.保护胃粘膜 ❖ （1）尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。 ❖ （2）使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血 ❖ （3）对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降
诊断标准：
❖ 1.插管48h后发热，脓性痰或气管，支气管分泌物图 片染色可见细菌
❖ 2.外周血白细胞总数升高大于10X10(9次方) /L或较原 先增加25%
❖ 3 .肺泡动脉氧分压差升高 ❖ 4. X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 ❖ 5.气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10(6次
呼吸机相关性肺炎 （VAP）
呼吸重症监护室：阿热爱
பைடு நூலகம்
定义：
❖ 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小 时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院 获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia， HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺 炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
发病机制：
❖ 改变胃排空及胃液pH值的药物，有生物膜 的装置(气管插管, 鼻胃管)，既往应用抗生素， 宿主因素(免疫抑制, 烧伤)，感染控制措施不 够(洗手, 隔离衣, 手套)，药物溶液及呼吸治疗 装置污染，医务人员不足，经胸种植原发性 菌血症等因素导致消化道细菌定植，胃肠道 细菌移位，细菌误吸。
低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激 性溃疡的发生。
预防措施：
❖ 4 .加强机体免疫防御功能 合理使用抗生素 ，全身或局部免疫防御功能 受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因 此，应加强重症患者的营养支持，积极维持 内环境的平衡，合理使用糖皮质激素及细胞 毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽 早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可 能有助于减少VAP的发生。
❖ 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组 成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上 皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸 入气中的尘埃颗粒，微生物，有害物质及呼吸道分 泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保 障作用。正常时鼻腔，呼吸道黏膜对吸入气体有加 温和湿化作用。
预防措施：
预防措施
❖ 2 .共用器械的消毒灭菌
❖ 呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是 VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是 应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高 的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的 定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器 温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间 为宜。
预防措施
❖ 1 .气道管理
❖ 机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接 进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。 如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱， 使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞 气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均 易发生VAP。
气道管理 具体措施：
（1）痰液观察：观察痰液的量，颜色，气味，性状 （稀薄，有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口 腔内有无菌斑形成。
❖ 3 .患者及病原体携带者的隔离 ❖ 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发
流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。 对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无 条件也应给患者戴口罩，帽子，穿无菌隔离 衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒 性肺炎的流行。
预防措施
❖ 4 .病室管理
❖ 由于患者气管插管或气管切开后，下呼 吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿 化，温化，过滤作用。外界环境中的异常菌 群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病 人安置在单人监护病房，医护人员进入病房 应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家 属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避 免交叉感染。
预防措施： 一：切断外源性传播途径
预防措施
❖ 1.洗手
❖ 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途 径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴 性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，医护人员 在护理、检查重症感染的患者后手上所带病 原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就 接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者 之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作 致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
气道管理 具体措施：
❖ （3）严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应 戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负 压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏 膜再损伤。呼吸机上的管道接头每隔48 h更换一次。 协助患者翻身，拍背，体位引流，及时清除呼吸道分
泌物，做好痰液的微生物学监测。
预防措施
❖ 4 .病室管理 ❖ 病房定时开窗通风，每日空气消毒2次，
地面用含CLB消毒液拖擦3次。因为潮湿是各 种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是 重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设 洗手池，放置鲜花和存放拖把等物。
预防措施：
二：减少或消除口咽部及胃腔 病原菌的定植和吸入
预防措施：
❖ 1 .气道管理
预防措施
❖ 2 .共用器械的消毒灭菌
❖ 污染的器械如呼吸机，纤支镜，雾化器 等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检 查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%， 部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道 的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医 务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管 道系统，从而传播来源于其他患者或医务人 员的病原体。
（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的 主要措施之一，加以温湿化空气，减少寒冷，干燥 的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后 温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤 毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的 分泌物黏稠和排出障碍。
气道管理 具体措施：
（2）雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将 液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到 呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水 蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人 吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与 雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床 实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气 源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分 泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。
❖ （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分 吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成 窒息或感染加重。
预防措施：
❖ 2 .口咽部管理 ❖ 近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功
能且刺激咽部而引起恶心，呕吐，将胃内的细菌带 至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽― 下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可 沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口 腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌 随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等 可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。
临床表现：
❖ 患者出现发热体温大于38℃，呼吸道有脓性 分泌物
❖ 肺部可闻及湿罗音 ❖ 外周血白细胞增多 ❖ X线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的
侵润性阴影 ❖ 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌
VAP发生的相关因素
❖ 机体免疫力底下 ❖ 细菌在上呼吸道定植，吸入物黏附 ❖ 胃内酸碱度降低和细菌定植，误吸 ❖ 呼吸机及相关装置引起的感染 ❖ 人工气道的直接影响 ❖ 体位的影响 ❖ 吸痰操作 ❖ 医务人员因素以及空气环境
口咽部管理具体措施：
❖ （1）半卧位的体位，床头抬高30～45度。 ❖ （2）鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，
防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽 门而减少返流机会。 ❖ （3）声门下吸引，清除气囊上方分泌物。 ❖ （4） 加强口腔护理，每天至少2次。
预防措施：
❖ 3.保护胃粘膜 ❖ （1）尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。 ❖ （2）使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血 ❖ （3）对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降
诊断标准：
❖ 1.插管48h后发热，脓性痰或气管，支气管分泌物图 片染色可见细菌
❖ 2.外周血白细胞总数升高大于10X10(9次方) /L或较原 先增加25%
❖ 3 .肺泡动脉氧分压差升高 ❖ 4. X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 ❖ 5.气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10(6次
呼吸机相关性肺炎 （VAP）
呼吸重症监护室：阿热爱
பைடு நூலகம்
定义：
❖ 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小 时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院 获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia， HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺 炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。