经支气管镜肺减容术治疗肺气肿一例

经支气管镜下行肺减容术一例

肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)重要的病理变化，对重度肺气肿伴或不伴有肺大疱病人，常规内科治疗仅能缓解症状,并不能阻断或逆转疾病的发展。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。我科对 1 例慢阻肺合并重度肺气肿患者予经支气管镜下行肺减容术治疗，取得较好效果，现报告如下。

临床资料患者，男性，63岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，加重6 个月，胸痛1天”于2016年1月？日入院。既往吸烟30 余年，2 包/d。查体：T36.1℃、P116次/分，R21次/分，血压129/92mmHg。神清。消瘦体型，轻度贫血貌，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。肺功能检查示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降，结果见表1。胸部高分辨率CT均提示肺气肿征，？(图1)。

经术前充分准备，于2016年01月30在局麻下行纤支镜肺减容术，从鼻腔进入电子纤维支气管镜，依次进入主气管、右肺气管、及其各段支气管，有较多痰液，又进入左肺各气管，其上肺叶开口有少量出血，决定予行右下肺基底段（前、中、后）减容，先气囊封堵右下肺支气管行通气测试，

封堵后无分流，逐先后释放三枚EBV肺减容活瓣封堵右下肺基底段（前、中、后），过程顺利，检查固定稳固，再充分吸痰，手术结束。术后血压102/78mmHg，HR78次/min，SPO2 100%，生命征稳定，安送回病房监护室。术后1 个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第 1 秒用力呼气容积(FEV

1 )升高？mL，残气量减少？;呼吸困难分级由4 级改善为

2 级（结果见表1）。肺部CT 示？(图2)。

讨论

肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014 版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前内科采用祛痰、抗感染、长期氧疗等对症治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用［1］，但是内科治疗不能阻断或逆转疾病的发展。于是多种外科手术方式被提出，包括肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除术等,但效果均不理想。1957年首次报道肺减容手术（Lung volume reduction surgery,LVRS）的方法治疗重度肺气肿, 但直到1995年Cooper 等重新应用并取得显著效果时,才引起世界医学界普遍关注,并迅速成为胸外科领域内的一个新热点。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。包括(1)

切除严重病变的肺气肿组织可恢复肺的弹性回缩力, 使邻近相对正常的肺组织扩张, 在呼气时维持气道的扩张, 使气道阻力下降；(2) 缩小肺容积, 部分解除胸廓及膈肌的运动受限,恢复胸廓弹性, 改善肺顺应性和膈肌的收缩力；(3) 切除严重病变肺气肿组织, 减少无效通气, 恢复正常通气/ 血流比率, 从而改善肺弥散功能；(4)恢复肺、胸廓及膈肌的弹性, 缓解对组织血管的压迫作用, 有利于减少肺心血管阻力及右心负荷, 改善右心功能。

近年来，随着微创介入技术的发展，在肺减容术原理的指导下，经纤支镜肺减容术(BLVR)为治疗重度肺气肿提供了新的选择。所谓BLVR 指通过支气管镜介入技术，造成靶区肺组织的萎陷，达到肺容积减少的目的，获得外科肺减容术的疗效。采用的具体方法分为两种:一是利用单向活瓣或支气管内栓子造成远端靶肺组织不张;二是支气管壁穿孔，建立气道旁路，增加靶肺组织的呼出气流，造成这一部分肺的萎陷。在我科支气管室，常规心电监护及表面麻醉下，患者接受了纤支镜检查、靶气道直径测量，选择相应直径大小的活瓣置入。总手术时间？min。患者除少许咳嗽外，未述其他不适，心电监护亦显示生命体征平稳，术后患者安全返回病房。与文献报告相似，单向活瓣肺减容术较其他术式操作简单、创伤少、安全性好［2］。

尽管BLVR 操作简单，但并非所有的重度肺气肿的患者

都能获得治疗的机会。适应证的选择往往对最终疗效起着至关重要的影响。除肺功能的要求外，大多数学者认为不均质肺气肿及完整的叶间裂是肺减容术成败以及临床疗效的关键。美国和欧洲的研究数据支持活瓣减容成功的两个共同的评价条件是:靶肺叶被EBV 完全封闭，确保没有气体从临近部位通向终末气道;完全的叶间裂，也就是靶肺叶和相邻肺叶间没有旁路通气［3］。高分辩CT能较为准确的评估叶间裂的完整性［4］，然而若稍有怀疑应行Chartis 检测进一步明确［5-6］。

作为一个理想的肺减容适应证符合者，患者术后24 h 就表现出运动耐量的改善。该患者1个月后复查，尽管肺部CT 显示?，患者呼吸困难分级明显改善，肺功能检测亦显示FEV 1 提高，残气量减少。美国和欧洲的两个大样本、随机对照Zephyr EBV 研究中，接受Zephyr EBV 治疗患者与接受最佳内科治疗的对照组比较，结果显示应用EBV 进行BLRV 可明显改善肺功能和运动耐量［7］。2010 年的一项随机多中心临床试验显示BLVR 治疗后患者FEV 1 可较单纯内

科药物治疗提高 6. 1% (P ＜0. 01)，6MWD 提高5. 8%(P ＜0. 01)，提示该方法可显著改善患者肺功能及运动耐量［8］。BLVR 在治疗重度肺气肿应用有着广阔的前景。

目前BLVR 仍存在一些问题有待解决，由于处于起步阶段,一些方法还处于动物实验阶段，缺乏临床研究。各种方法

适应症、并发症仍须长期探索。几种方法之间也无横向比较,远期疗效尚未知。BLVR 的合理手术方式有待探讨并加以统一。虽然支气管内活瓣已有多中心临床研究报道，但由于是早期研究阶段，因而更注重其可行性和安全性，所以对病人的选择，放置活瓣的靶肺段的选择相对谨慎。在今后的研究中还需验证其有效性，确定该方法的适应症并完善技术。

BLVR 能简化肺减容手术,拓宽适应证,降低并发症和

病死率，降低LVRS 的费用，前景值得期待。

参考文献

1.GOLD Executive Committee. Global strategy for the

diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2013) ［EB/OL］．2.王辰，主编．呼吸与危重症医学．北京:人民卫生出版

社，2012．

3.Cetti EJ, Moore AJ, Geddes DM. Collateral

ventilation．Thorax，2006，61:371-373．

4.Gierada DS，Yusen BD，Villanuenva IA，et al．Patients

selection for lung volume reduction surgery:an objective model based on prior clinical decisions and quantitative CT analysis．Chest，2000，117:991-998．

5.李楠，邱建星，章巍月，等．支气管内单向活瓣置入肺

减容术治疗慢性阻塞性肺疾病1 例．中华结核和呼吸杂