心律失常的急诊治疗原则
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心律失常的急诊治疗原则
成都市急救指挥中心 主任医师 苗挺
哪些心律失常需要急诊处理
• 危及生命 • 症状明显
严重心律失常--临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动
--房颤伴预激综合征 室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动
严重心律失常的 急诊处理程序和原则
病人的评价：
血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心
律失常所致
--病史 --常规心电图 --食道心电图
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望 完全寄托在药物终止发作上
可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律
急诊治疗的目标--终止发作
反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作 用可能协同，尤其是对心功能和传导系 统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶 化
目标
• 建立快速诊断和处理的流程 • 达到稳定病人，尽快结束“急诊
时期”
• 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情
况下，均应完成12导联心电图和长条记录
• 建立静脉通道
• 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾
功能和血常规
心动过速的诊断处理流程
•评估病情 •稳定患者的处理 •不稳定患者的处理
病情的评估
的形态、方向、电压和时间是否正常
• 测量P-R间期和Q-T间期 • 比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系 • 结合临床
一.心律的判断
• 正常窦性心律的心电图标准 • PⅡ直立,PaVR倒置 • 心率:60-100/分 • P-R间期:0.12-0.20秒
二.心率的判断
• 根据R-R间期判断心率 • R-R间期≥1秒,心率≤60次/分 • R-R间期≤0.60秒,心率≥100次/分
严重心律失常--临床类型
缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
心电图的临床意义
• 心电图是器械检查的方法之一,在
疾病的诊断上有一定价值,但不能 代替其它必要检查.只有对心电图 的临床应用范围有充分的了解,才 能充分发挥它在临床上的效能,并 可避免滥用
一.对于下列情况, 心电图有决定性诊断意义
• 1.各种心律失常; • 2.确定心肌梗死,并可了解梗
死的部位、范围及其演变过 程
二.对于下列情况,
心电图对临床诊断有帮助
• １。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足
等，可大致了解心肌的损害情况；
• ２。判定有无心房或心室长大； • ３。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒
心电图的阅读分析方法
• 将各导联的心电图大致浏览一遍,
注意有无伪差
Biblioteka Baidu
常见的伪差
• 1.交流电干扰 • 2.肌颤波 • 3.基线不稳 • 4.导联线有无连接错误 • 5.定标电压是否准确
• 根据P波的形状确定其节律 • 测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率 • 观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好 电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复 胺碘酮
进一步评价和治疗
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
评价
病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时
治疗
控制室率 转复 抗凝
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：类型
急诊治疗的目标--终止发作
反复电转复可造成心肌损害？
所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升 高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反
复转复者可使用粘贴式电极
急诊治疗的目标--终止发作
如果是室率不太快的单形室速频繁发作 （特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢 的室速），也可放置心室临时起搏电极， 在发作时行频率递增刺激终止
急诊治疗的目标--预防发作
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中， 必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作 用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
• 2.P-R间期
• 3.QRS波
P
QRS S-T
T
P-R
Q-T
• 4.S-T段和T波 U • 5.U波
QRS波群命名示意图
心脏转位的判定
• V3导联R/S决定
• R/S=1
• R/S＞1 • R/S＜1
无钟转 逆钟转 顺钟转
是否有心电轴的左偏或右偏。
• 电轴左偏
• Ⅰ 导联↑,Ⅲ导联↓ • 电轴右偏 • Ⅰ 导联↓ Ⅲ导联↑或 ↓
性作用;
• 4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的
情况
心电图对心脏病诊断的局限性
• 1.一些心电图改变并无特异性,同样的
心电图改变可见于多种疾病;
• 2.某些心脏病变心电图可能正常; • 3.某些异常心电图并不能提示心脏病存
在
• 4.心电图不能提供心脏功能方面的估计
心电图各波的命名
• 1. P波
急诊治疗的目标--终止发作
凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该 使用电复律，无效者可用药物改善电治疗 的效果
--可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和 镁剂
急诊治疗的目标--终止发作
血流动力学稳定者可考虑先使用药物
文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与 观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心律失常引起？
关于急诊治疗的目标
治疗的目标
终止发作 预防发作
终止发作
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用 电转复，少数病例可用快速心室刺激
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。
成都市急救指挥中心 主任医师 苗挺
哪些心律失常需要急诊处理
• 危及生命 • 症状明显
严重心律失常--临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动
--房颤伴预激综合征 室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动
严重心律失常的 急诊处理程序和原则
病人的评价：
血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心
律失常所致
--病史 --常规心电图 --食道心电图
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望 完全寄托在药物终止发作上
可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律
急诊治疗的目标--终止发作
反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作 用可能协同，尤其是对心功能和传导系 统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶 化
目标
• 建立快速诊断和处理的流程 • 达到稳定病人，尽快结束“急诊
时期”
• 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情
况下，均应完成12导联心电图和长条记录
• 建立静脉通道
• 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾
功能和血常规
心动过速的诊断处理流程
•评估病情 •稳定患者的处理 •不稳定患者的处理
病情的评估
的形态、方向、电压和时间是否正常
• 测量P-R间期和Q-T间期 • 比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系 • 结合临床
一.心律的判断
• 正常窦性心律的心电图标准 • PⅡ直立,PaVR倒置 • 心率:60-100/分 • P-R间期:0.12-0.20秒
二.心率的判断
• 根据R-R间期判断心率 • R-R间期≥1秒,心率≤60次/分 • R-R间期≤0.60秒,心率≥100次/分
严重心律失常--临床类型
缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
心电图的临床意义
• 心电图是器械检查的方法之一,在
疾病的诊断上有一定价值,但不能 代替其它必要检查.只有对心电图 的临床应用范围有充分的了解,才 能充分发挥它在临床上的效能,并 可避免滥用
一.对于下列情况, 心电图有决定性诊断意义
• 1.各种心律失常; • 2.确定心肌梗死,并可了解梗
死的部位、范围及其演变过 程
二.对于下列情况,
心电图对临床诊断有帮助
• １。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足
等，可大致了解心肌的损害情况；
• ２。判定有无心房或心室长大； • ３。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒
心电图的阅读分析方法
• 将各导联的心电图大致浏览一遍,
注意有无伪差
Biblioteka Baidu
常见的伪差
• 1.交流电干扰 • 2.肌颤波 • 3.基线不稳 • 4.导联线有无连接错误 • 5.定标电压是否准确
• 根据P波的形状确定其节律 • 测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率 • 观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好 电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复 胺碘酮
进一步评价和治疗
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
评价
病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时
治疗
控制室率 转复 抗凝
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：类型
急诊治疗的目标--终止发作
反复电转复可造成心肌损害？
所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升 高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反
复转复者可使用粘贴式电极
急诊治疗的目标--终止发作
如果是室率不太快的单形室速频繁发作 （特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢 的室速），也可放置心室临时起搏电极， 在发作时行频率递增刺激终止
急诊治疗的目标--预防发作
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中， 必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作 用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
• 2.P-R间期
• 3.QRS波
P
QRS S-T
T
P-R
Q-T
• 4.S-T段和T波 U • 5.U波
QRS波群命名示意图
心脏转位的判定
• V3导联R/S决定
• R/S=1
• R/S＞1 • R/S＜1
无钟转 逆钟转 顺钟转
是否有心电轴的左偏或右偏。
• 电轴左偏
• Ⅰ 导联↑,Ⅲ导联↓ • 电轴右偏 • Ⅰ 导联↓ Ⅲ导联↑或 ↓
性作用;
• 4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的
情况
心电图对心脏病诊断的局限性
• 1.一些心电图改变并无特异性,同样的
心电图改变可见于多种疾病;
• 2.某些心脏病变心电图可能正常; • 3.某些异常心电图并不能提示心脏病存
在
• 4.心电图不能提供心脏功能方面的估计
心电图各波的命名
• 1. P波
急诊治疗的目标--终止发作
凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该 使用电复律，无效者可用药物改善电治疗 的效果
--可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和 镁剂
急诊治疗的目标--终止发作
血流动力学稳定者可考虑先使用药物
文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与 观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心律失常引起？
关于急诊治疗的目标
治疗的目标
终止发作 预防发作
终止发作
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用 电转复，少数病例可用快速心室刺激
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。