心律失常的急诊治疗原则
合集下载
心律失常紧急处理原则精品PPT课件
基础疾病
器质性心脏病 心肌缺血 心力衰竭
常见诱因
电解质紊乱 血气和酸碱平衡紊乱 药物因素
心律失常诊断
基础疾病的诊断
根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略 心律失常病情危急，程序需简单化，以抢救
心律失常为主 ——了解既往有无心脏病 ——了解本次发作的时间，症状 ——体检主要是了解有无血液动力学障碍 心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病 史，进行体检和有关实验室检查
预激伴快速心房扑动
心房扑动1:1下传，心室率190次/分
如何根据血液动力学状况处理心律失常
血液动力 学状态
不稳定
快速心律失常
稳定
进一步分析心电图
缓慢心律失常
原则二 纠正与处理基础疾病和诱因
—既往有无心脏病？ —既往有无类似发作？ —本次发作的情况和时间？ —目前用药？
采集病史
体格检查
实验室检查
是
否
QRS波是否规则
是
否
QRS波是否规则
是
否
室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速
心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速
室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动
心房颤动
——《心律失常紧急处理专家共识》
对心律失常本身的处理
终止心律失常: ——恶性的心律失常和有可能发展到恶性的 心律失常，如室颤，持续单形室速
——症状明显的心律失常，如室上性心动过 速
改善症状和血液动力学： ——不终止心律失常但减慢心室率，如快速 房颤，可以减轻症状，减少因快速心率所致 的缺血或心功能不全
原则六 急性期抗心律失常药物的应用原则
药物的选择依据 ✓ 基础疾病 ✓ 心功能状态 ✓ 心律失常性质
心律失常的急诊处理
急诊药物的选择
胺碘酮
应用适应症
胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短 阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘 酮可以作为首选的药物治疗
急诊药物的选择
胺碘酮 应用禁忌症
病窦综合征未安置起搏器者 高度房室传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏
静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛 尔、β-阻滞剂
急诊治疗的目标
治疗的目标 终止发作 预防发作
心律失常的急诊处理
按照心率快慢分为:
• 快速性心律失常 • 缓慢性心律失常
快速性心律失常
• 指心室率>100次/分的心律失常 • 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。
快速性心律失常处理程序
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学稳定的单形室速：
可首先进行药物治疗 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
心律失常的急诊处理
——基础疾病和诱因的处理 ——无症状或轻度症状：观察 ——合并黑朦，明显心动过缓，可用药 物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺
——心原性脑缺血，或严重心动过缓持 续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。
食管调搏术适应证
• 鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分 析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性 心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性 心动过速 • 终止阵发性室上性心动过速 • 临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为 不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治 疗
抗心律失常联合用药
• 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 • 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不 主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避 免不良的药物相互作用和促心律失常作用 • 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般 是电转复 • 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联 合用药
各种心律失常的紧急处理
缓慢性心律失常：评价
• 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意 义： ——轻度的心动过缓可以没有症状，或仅 有轻微症状。这种情况可以观察，不需特 殊处理 ——但若心动过缓造成低血压，心绞痛， 加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需 要积极处理
缓慢性心律失常：处理
• 根据症状和心电图轻重决定处理方法：
钙离子通道阻断剂
消化系统用药
苄普地尔l Israpidine 尼卡地平
西沙比利
可延长QT的药物
利尿药 激素 免疫抑制剂 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 肌肉松弛剂 麻醉性去毒剂 精神治疗药物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 善得定 Vasopressine 他克莫司 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 替扎尼定 Levomethadyl 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂
——心原性脑缺血，或严重心动过缓持 续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。
食管调搏术适应证
• 鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分 析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性 心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性 心动过速 • 终止阵发性室上性心动过速 • 临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为 不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治 疗
抗心律失常联合用药
• 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 • 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不 主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避 免不良的药物相互作用和促心律失常作用 • 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般 是电转复 • 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联 合用药
各种心律失常的紧急处理
缓慢性心律失常：评价
• 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意 义： ——轻度的心动过缓可以没有症状，或仅 有轻微症状。这种情况可以观察，不需特 殊处理 ——但若心动过缓造成低血压，心绞痛， 加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需 要积极处理
缓慢性心律失常：处理
• 根据症状和心电图轻重决定处理方法：
钙离子通道阻断剂
消化系统用药
苄普地尔l Israpidine 尼卡地平
西沙比利
可延长QT的药物
利尿药 激素 免疫抑制剂 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 肌肉松弛剂 麻醉性去毒剂 精神治疗药物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 善得定 Vasopressine 他克莫司 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 替扎尼定 Levomethadyl 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂
急诊科的急性心律失常处理
以降低感染的发生率。
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，及 时纠正电解质紊乱，以避免心律
失常的加重。
心理干预
对于伴有焦虑、抑郁等心理障碍 的患者，应进行心理干预和治疗 ，以改善患者的心理状态和生活
质量。
07
总结与展望
本次课程重点内容回顾
急性心律失常的识别与分类
课程中详细讲解了急性心律失常的常见类型、临床表现及心电图 特点，强调了准确识别与分类的重要性。
发生血栓栓塞事件的风险。
抗凝治疗
对于高危患者，应及时给予抗凝治 疗，如华法林、新型口服抗凝药物 等，以降低血栓栓塞事件的发生率 。
预防措施
鼓励患者保持健康的生活方式，如 戒烟、限酒、合理饮食、适量运动 等，以减少血栓栓塞事件的发生。
其他并发症的预防和处理方法
预防感染
加强患者的免疫力，保持室内空 气流通，严格执行无菌操作等，
评估内容
包括患者的生命体征、意识状态、心 脏节律和心率等。特别关注是否存在 血流动力学不稳定、心肌缺血、心力 衰竭等严重并发症。
紧急治疗措施
心电监护
对所有疑似急性心律失常患者进行持续心疗
根据心律失常类型及患者情况，选择合适的抗心律失常药物。对于严重心动过缓或传导阻 滞患者，可给予阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗；对于快速性心律失常患者，可选用胺 碘酮、普罗帕酮等药物。
适应症
心室颤动、持续性室性心动过速 、多形性室速、尖端扭转型室速 以及难治性多形性室速、难治性 室颤等。
射频消融术在急诊环境中的应用
射频消融术原理
通过导管头端释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使 特定的心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，及 时纠正电解质紊乱，以避免心律
失常的加重。
心理干预
对于伴有焦虑、抑郁等心理障碍 的患者，应进行心理干预和治疗 ，以改善患者的心理状态和生活
质量。
07
总结与展望
本次课程重点内容回顾
急性心律失常的识别与分类
课程中详细讲解了急性心律失常的常见类型、临床表现及心电图 特点，强调了准确识别与分类的重要性。
发生血栓栓塞事件的风险。
抗凝治疗
对于高危患者，应及时给予抗凝治 疗，如华法林、新型口服抗凝药物 等，以降低血栓栓塞事件的发生率 。
预防措施
鼓励患者保持健康的生活方式，如 戒烟、限酒、合理饮食、适量运动 等，以减少血栓栓塞事件的发生。
其他并发症的预防和处理方法
预防感染
加强患者的免疫力，保持室内空 气流通，严格执行无菌操作等，
评估内容
包括患者的生命体征、意识状态、心 脏节律和心率等。特别关注是否存在 血流动力学不稳定、心肌缺血、心力 衰竭等严重并发症。
紧急治疗措施
心电监护
对所有疑似急性心律失常患者进行持续心疗
根据心律失常类型及患者情况，选择合适的抗心律失常药物。对于严重心动过缓或传导阻 滞患者，可给予阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗；对于快速性心律失常患者，可选用胺 碘酮、普罗帕酮等药物。
适应症
心室颤动、持续性室性心动过速 、多形性室速、尖端扭转型室速 以及难治性多形性室速、难治性 室颤等。
射频消融术在急诊环境中的应用
射频消融术原理
通过导管头端释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使 特定的心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
急诊科中的急性心律失常处理策略
急诊科中的急性心律失常处理策略心律失常是指心脏节律异常，包括心率过快、过慢以及心律不整等病症。
这些病症可能会严重影响心脏的功能，甚至危及患者的生命。
在急诊科中，对于急性心律失常的处理策略至关重要，接下来将讨论几种常见的心律失常情况及其处理方法。
一、室速室速是指由心室产生的快速而不规则的心律。
在急诊科急性心律失常处理中，对于室速的处理策略通常包括以下几个方面。
1. 快速控制：对于症状明显的室速，应考虑使用药物进行快速控制。
常用的药物包括普鲁卡因胺、利多卡因等。
2. 恢复窦性节律：当室速持续时间较短或患者病情较重时，应考虑通过电复律来恢复窦性节律。
3. 处理基础疾病：在治疗室速的同时，还需要针对患者的基础疾病进行全面治疗，如控制心肌缺血、降低心室负荷等。
二、室颤室颤是一种高度紊乱的、快速而无序的心室活动。
它是一种危及生命的病症，需要迅速采取措施来挽救患者的生命。
急诊科中对于室颤的处理策略主要包括以下几个方面。
1. 快速电复律：室颤是一种需要立即进行电复律的紧急情况。
应该立即采取除颤设备进行除颤，并尽快使心脏恢复正常的节律。
2. 心脏衰竭支持：同时，对于室颤引起的心脏衰竭，急诊科还需提供有效的心脏衰竭支持，如进行心肺复苏等。
三、心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特点是心房节律快速不规则，心室率不稳定。
对于急诊科中的心房颤动患者，处理策略包括以下几个方面。
1. 控制心室率：心房颤动患者通常会出现心室率过快的情况，需要采取药物来进行控制。
常用的药物包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2. 恢复窦性节律：对于一些病情较轻或心房颤动持续时间较短的患者，可以尝试通过电复律来恢复窦性节律。
3. 抗凝治疗：心房颤动存在较高的栓塞性并发症风险，所以对于适合抗凝的患者，应考虑给予抗凝治疗。
四、窦性心律过速窦性心律过速是指窦房结发放的冲动频率加快，心律逐渐加快超过100次/分钟。
在急诊科中，窦性心律过速的处理策略主要包括以下几个方面。
急诊心律失常的处理
根据症状确定治疗策略
• • 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节 律
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动紧急处理：室率控制
• 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为 80～100次/分。
• 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
‒ 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） ‒ 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速概述
• 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的 房室折返性心动过速(AVRT)
• 一般有反复发作史
• 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病
• 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速诊断要点
• 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 • 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的 诊断有较大帮助。
– 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用 ，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。
– 急性处理慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮） 、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β 受体阻滞剂。
– 建议行射频消融根治房性心动过速。
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动室率控制的药物应用
不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
β阻滞剂：
‒ 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注 意每次测心率，血压） ‒ 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量， 最大300ug/kg/min
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
急诊室如何处理心律失常
急诊室如何处理心律失常
心律失常指心跳速率和节律异常。在急诊室处理心律失常的关键是尽快识别 并处理危及生命的情况。
心律失常简介
心律失常是心动过缓、心动过速或心率不规则
1 常见类型
房颤、室颤、心房颤动等
2 症状和危险性
头晕、胸痛、呼吸困难、可能危及生命
紧急情况处理
胸部按压
如果病人昏厥且无脉搏，进行心肺复苏，或使用自动体外除颤器/AED；
医院就诊流程1来自体检通过电生理图、心脏监测和心脏超声等检查，找出问题所在。
2
治疗
医生可能会推荐一些特定的治疗方式，如药物治疗、电击或植入节律调节器。
3
跟进
跟进治疗效果，并根据病人和医生的建议调整日常生活，例如保持健康的饮食习 惯。
心律失常的预防和管理
许多人可以通过健康的生活方式预防心律失常和其他心脏病。常规锻炼、戒烟、限制饮酒量、避免精神压力、 控制体重等，都是预防心律失常的良策。
饮食
保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水 果，适量减少盐和饱和脂肪的摄 入。
运动
保持适度的体力活动，如散步、 慢跑、健身锻炼等。
心理健康
发现并减轻精神压力，如冥想、 瑜伽等有助于放松身心，减轻精 神压力
总结
危险性高
心律失常临床表现不典型，所以不太容易被准确识别，尤其是对于高危心脏病人
从容冷静应对
专业急救团队运用合适的设备和药物，能成功控制许多导致心律失常的原因
气管插管
如果病人不能呼吸，进行气管插管或按照呼吸机使用规定操作
止血
进行一般绷带止血或外科止血等。
急救方法和药品
急救方法包括应用医疗设备和药物。一些药物可快速降低心跳速率、稳定心律和管理症状。
腺苷
心律失常指心跳速率和节律异常。在急诊室处理心律失常的关键是尽快识别 并处理危及生命的情况。
心律失常简介
心律失常是心动过缓、心动过速或心率不规则
1 常见类型
房颤、室颤、心房颤动等
2 症状和危险性
头晕、胸痛、呼吸困难、可能危及生命
紧急情况处理
胸部按压
如果病人昏厥且无脉搏，进行心肺复苏，或使用自动体外除颤器/AED；
医院就诊流程1来自体检通过电生理图、心脏监测和心脏超声等检查，找出问题所在。
2
治疗
医生可能会推荐一些特定的治疗方式，如药物治疗、电击或植入节律调节器。
3
跟进
跟进治疗效果，并根据病人和医生的建议调整日常生活，例如保持健康的饮食习 惯。
心律失常的预防和管理
许多人可以通过健康的生活方式预防心律失常和其他心脏病。常规锻炼、戒烟、限制饮酒量、避免精神压力、 控制体重等，都是预防心律失常的良策。
饮食
保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水 果，适量减少盐和饱和脂肪的摄 入。
运动
保持适度的体力活动，如散步、 慢跑、健身锻炼等。
心理健康
发现并减轻精神压力，如冥想、 瑜伽等有助于放松身心，减轻精 神压力
总结
危险性高
心律失常临床表现不典型，所以不太容易被准确识别，尤其是对于高危心脏病人
从容冷静应对
专业急救团队运用合适的设备和药物，能成功控制许多导致心律失常的原因
气管插管
如果病人不能呼吸，进行气管插管或按照呼吸机使用规定操作
止血
进行一般绷带止血或外科止血等。
急救方法和药品
急救方法包括应用医疗设备和药物。一些药物可快速降低心跳速率、稳定心律和管理症状。
腺苷
恶性心律失常急诊诊断及处理要点
QRS及ST-T无从分辨 室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑、室颤
室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm
QRS及ST-T无从分辨
WPW综合征并房颤
心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形
快速型、缓慢型
宽QRS波的鉴别诊断
血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物，首选胺碘酮 缓慢型：药物/临时起处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。
基础心率时大多有QT间期延长倾向
Brugada方案
流程图 1 胸导无RS形 VT R-S>100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传
流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART
电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物
首选胺碘酮
恶性快速型心律失常的处理
血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J） 血流动力学稳定：药物治疗
胺碘酮：推荐使用
普鲁卡因胺
索他洛尔
利多卡因
1
2
3
4
5
单形性室速
首次负荷剂量：稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。
相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等
新的心肺复苏指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症
药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制
心律失常的急诊处理PPT课件
9
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
心律失常紧急处理专家共识
定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
心律失常紧急处理基本原则
• 3、病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾 病治疗，如急性冠脉综合症出现心律失常者需要尽快改善 心肌灌注；病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患 者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻 滞剂等。在治疗中衡量获益与风险，对危及生命的心律失 常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效 性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑 治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
各种律失常紧急处理
• 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传 导阻滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导 阻滞伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜应 用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效 或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的 过渡。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血， 产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时 应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
各种心律失常紧急处理
• 特殊类型的多形室性心动过速 • Brugada综合征 • Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导 阻滞图形和Vl、V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 有多形性室性心动过速或心室颤动发作。心脏超声等其他 检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，常见于青年男性， 多在夜间睡眠中发生。 • Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力 学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。 植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。
各种心律失常紧急处理
• 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 • 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患 者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双 向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。 多见于青少年，静息心电图正常。 • 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动 力学稳定者，首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性 猝死的有效方法。
心律失常紧急处理基本原则
• 3、病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾 病治疗，如急性冠脉综合症出现心律失常者需要尽快改善 心肌灌注；病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患 者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻 滞剂等。在治疗中衡量获益与风险，对危及生命的心律失 常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效 性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑 治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
各种律失常紧急处理
• 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传 导阻滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导 阻滞伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜应 用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效 或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的 过渡。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血， 产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时 应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
各种心律失常紧急处理
• 特殊类型的多形室性心动过速 • Brugada综合征 • Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导 阻滞图形和Vl、V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 有多形性室性心动过速或心室颤动发作。心脏超声等其他 检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，常见于青年男性， 多在夜间睡眠中发生。 • Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力 学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。 植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。
各种心律失常紧急处理
• 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 • 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患 者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双 向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。 多见于青少年，静息心电图正常。 • 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动 力学稳定者，首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性 猝死的有效方法。
心律失常的急诊处理方法
急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。
心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。
除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。
心律失常对血流动力学的影响因素。
急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。
如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。
如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。
在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。
最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。
一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
医学专题恶性心律失常的急诊处理
AVRT：房室折返性心 动过速
PJRT：持续性交界性
折返性心动过速
室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理
1、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗
刺激(cìjī)迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受
第三十七页，共三十七页。
专科会诊
经静脉心脏起搏 第三十五页，共三十七页。
第三十六页，共三十七页。
内容(nèiróng)总结
恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shíjiān)长、心率快时导致低血压、低灌 注。多形性室速、无脉性室速\室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴 别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭 转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）。PJRT： 持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂 量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
急诊 处理 (jízhěn)
临时起搏器
第三十四页，共三十七页。
严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流
心动过缓，缓慢性性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ) 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
程
评估临床状况，识别和治疗基础( jīchǔ)病因 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸
吸氧（低氧血症）
心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 12导联心电图，不得延误治疗
监护
观察
持续性心动过缓引起： 低血氧状态 神志急剧改变
PJRT：持续性交界性
折返性心动过速
室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理
1、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗
刺激(cìjī)迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受
第三十七页，共三十七页。
专科会诊
经静脉心脏起搏 第三十五页，共三十七页。
第三十六页，共三十七页。
内容(nèiróng)总结
恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shíjiān)长、心率快时导致低血压、低灌 注。多形性室速、无脉性室速\室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴 别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭 转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）。PJRT： 持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂 量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
急诊 处理 (jízhěn)
临时起搏器
第三十四页，共三十七页。
严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流
心动过缓，缓慢性性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ) 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
程
评估临床状况，识别和治疗基础( jīchǔ)病因 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸
吸氧（低氧血症）
心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 12导联心电图，不得延误治疗
监护
观察
持续性心动过缓引起： 低血氧状态 神志急剧改变
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急诊治疗的目标--终止发作
反复电转复可造成心肌损害？
所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升 高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反
复转复者快的单形室速频繁发作 （特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢 的室速），也可放置心室临时起搏电极， 在发作时行频率递增刺激终止
的形态、方向、电压和时间是否正常
• 测量P-R间期和Q-T间期 • 比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系 • 结合临床
一.心律的判断
• 正常窦性心律的心电图标准 • PⅡ直立,PaVR倒置 • 心率:60-100/分 • P-R间期:0.12-0.20秒
二.心率的判断
• 根据R-R间期判断心率 • R-R间期≥1秒,心率≤60次/分 • R-R间期≤0.60秒,心率≥100次/分
急诊治疗的目标--终止发作
凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该 使用电复律，无效者可用药物改善电治疗 的效果
--可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和 镁剂
急诊治疗的目标--终止发作
血流动力学稳定者可考虑先使用药物
文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与 观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系
一.对于下列情况, 心电图有决定性诊断意义
• 1.各种心律失常; • 2.确定心肌梗死,并可了解梗
死的部位、范围及其演变过 程
二.对于下列情况,
心电图对临床诊断有帮助
• １。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足
等，可大致了解心肌的损害情况；
• ２。判定有无心房或心室长大； • ３。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒
心律失常的急诊治疗原则
成都市急救指挥中心 主任医师 苗挺
哪些心律失常需要急诊处理
• 危及生命 • 症状明显
严重心律失常--临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动
--房颤伴预激综合征 室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动
严重心律失常--临床类型
缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
心电图的临床意义
• 心电图是器械检查的方法之一,在
疾病的诊断上有一定价值,但不能 代替其它必要检查.只有对心电图 的临床应用范围有充分的了解,才 能充分发挥它在临床上的效能,并 可避免滥用
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。
目标
• 建立快速诊断和处理的流程 • 达到稳定病人，尽快结束“急诊
时期”
• 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情
况下，均应完成12导联心电图和长条记录
• 建立静脉通道
• 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾
功能和血常规
心动过速的诊断处理流程
•评估病情 •稳定患者的处理 •不稳定患者的处理
病情的评估
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好 电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复 胺碘酮
进一步评价和治疗
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
评价
病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时
治疗
控制室率 转复 抗凝
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：类型
• 2.P-R间期
• 3.QRS波
P
QRS S-T
T
P-R
Q-T
• 4.S-T段和T波 U • 5.U波
QRS波群命名示意图
心脏转位的判定
• V3导联R/S决定
• R/S=1
• R/S＞1 • R/S＜1
无钟转 逆钟转 顺钟转
是否有心电轴的左偏或右偏。
• 电轴左偏
• Ⅰ 导联↑,Ⅲ导联↓ • 电轴右偏 • Ⅰ 导联↓ Ⅲ导联↑或 ↓
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心律失常引起？
关于急诊治疗的目标
治疗的目标
终止发作 预防发作
终止发作
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用 电转复，少数病例可用快速心室刺激
急诊治疗的目标--预防发作
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中， 必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作 用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
严重心律失常的 急诊处理程序和原则
病人的评价：
血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心
律失常所致
--病史 --常规心电图 --食道心电图
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
性作用;
• 4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的
情况
心电图对心脏病诊断的局限性
• 1.一些心电图改变并无特异性,同样的
心电图改变可见于多种疾病;
• 2.某些心脏病变心电图可能正常; • 3.某些异常心电图并不能提示心脏病存
在
• 4.心电图不能提供心脏功能方面的估计
心电图各波的命名
• 1. P波
心电图的阅读分析方法
• 将各导联的心电图大致浏览一遍,
注意有无伪差
常见的伪差
• 1.交流电干扰 • 2.肌颤波 • 3.基线不稳 • 4.导联线有无连接错误 • 5.定标电压是否准确
• 根据P波的形状确定其节律 • 测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率 • 观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波
不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望 完全寄托在药物终止发作上
可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律
急诊治疗的目标--终止发作
反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作 用可能协同，尤其是对心功能和传导系 统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶 化