心绞痛的诊断及鉴别诊断
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心绞痛的诊断和鉴别诊断
全网发布:2011-06-26 07:33 发表者:许俊堂 (访问人次:2465)
一、心绞痛的临床表现
心绞痛由心肌缺血引起,是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要的结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)和增加氧消耗(如运动、心率增快)的因素,都可以诱发心绞痛。有的时候或者有的病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有的病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后的心电图检查才发现。
(一)部位
心绞痛一般表现为胸痛,最常出现的部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间的任何部位。疼痛的范围如手拳大小。最常见的放射的部位是左上臂内侧。疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部。
(二)促发因素
心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。有的病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样的活动量不会引起胸痛。还有的病人卧位出现心绞痛。在冠状动脉病变严重的病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型的活动后胸痛。
(三)性质
疼痛的性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。
(四)持续时间
典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过10分钟。发作停止后疼痛完全缓解。
(五)缓解方式
休息后即可使心绞痛缓解。发作时病人往往停止原来的活动,直至发作停止。舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-2分钟内缓解,一般不超过10分钟。在原本稳定发作的病人,如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CCU观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PTCA)或者冠状动脉搭桥。心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似,但疼痛的程度更重,病人常常难以忍受,持续时间更长,硝酸甘油不缓解,常伴冷汗、呕吐等。
二、心绞痛的鉴别诊断
(一)情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛
又可称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。病人常有胸部不适感,表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛,常常位于左侧乳房附近,有的如针尖大小,持续时间短暂;也可表现为持续的闷痛,持续数小时,甚至数日,和活动无关或关系不明确,有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”,但多在10分钟以后,而且缓解不完全。病人除胸部不适外,常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等,也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因,既有家庭的,也可能有社会或者单位的原因。有的病人因此导致不敢活动,甚至不能上班,而病人的年龄和体征不支持患了严重的
冠心病。查体多正常,或者和心脏无关,多发现病人情绪不稳定、易激动,过度敏感,或者表现富于戏剧性。这类病人可有ST段移位,或者T波变化。应行心电图运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。
(二)其他疾病引起的心绞痛
1.肥厚梗阻性心肌病
由于左室流出道梗阻,肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音,心脏彩超可以鉴别。2.瓣膜病
主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛,应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。
3.其他疾病累及冠状动脉
如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。
4.X综合症
X综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛,预后相对好。(三)非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适
1.早搏
早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。
2.急性心包炎
尤其在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联,ST短抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。
3.心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST 段和T波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查,和超声心动图等检查。
4.右室高压
肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。5.心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂
为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,b阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。
6.急性主动脉夹层
主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。
胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。
应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。