信息化背景下飞行事故调查与实例分析

信息化背景下飞行事故调查与实例分析

摘要本文简述了飞行事故调查的内容与原则，对飞行事故调查程序进行了归纳分析，并以伊春空难为例，对飞行事故调查过程进行了实例分析，认为伊春空难发生的主要原因有：①机组人员的人为操控失误；②较为恶劣的机场周边地形；③塔台与机组的沟通失误；④恶劣的天气条件。最后，对飞行事故调查给出了几点建议。

关键词飞行事故；调查；伊春空难；建议

纵观航空发展史，每一项航空技术的进步都要考虑避免由于设计质量的缺陷、机械的失效以及管理上的失误所导致的飞行事故息息相关。

当发生飞行事故时，通过调查和分析飞行事故，可以揭示并暴露飞机在设计、制造、使用以及管理等方面存在的问题，从而促使航空技术不断改进和管理工作的进步，并由此加深了人们对航空系统工程内在发展规律的认识和掌握，最终推动航空科技水平的持续稳定发展以及安全性水平的提高[1]。

1 飞行事故调查内容与原则

那么，一起事故发生后，到底应该如何进行调查？调查什么？

归结起来飞行事故调查主要是回答三个问题：一是飞行中发生了什么？二是为什么发生？三是如何避免同类事故的发生？前面两个问题查清了，可以说完成了事故调查的绝大部分工作。其中空中发生了什么是事故调查中的关键问题，只有将发生了什么调查清楚、准确了，才能进一步调查和分析为什么发生，也就是调查和分析导致事故发生的原因因素，进而才可能提出有针对性的预防事故的安全建议[2]。

现代飞行事故调查工作的指导原则是世界上各航空发达国家从100多年来的飞行事故调查经验中总结出来的规律性原则，并被逐步推广应用。飞行事故调查，必须坚持实事求是、尊重科学，运用科学分析的手段，深入、全面地调查研究，客观、公正地做出结论，提出预防事故的措施建议[3]。

2 飞行事故的调查程序

各国民用和军用飞机飞行事故调查程序大同小异，通常按照調查前准备、基本调查、分析查证和专项试验、事故原因分析、做出事故结论和完成事故调查最终报告等步骤组织实施。

（1）调查前准备：事故发生所在国、事故发生单位（公司）、与该次飞行有关的航管及保障单位应进行紧急处置工作，包括：事故飞机的搜寻、机上人员的营救等。

（2）基本调查：最大限度地全面获取与事故有关的资料和信息的过程，一般包括：调查了解事故的基本情况、失事现场调查、绘制残骸分布示意图等等。

（3）分析查证和专项试验：在掌握基本事实资料的基础上，检查、测量、拼凑、分解、解剖收集到的飞机残骸；汇总、梳理、分析、研究取得的各种数据、资料和有关情况，采取理论计算、对比分析等方法对各种疑点进行排查，分析这些现象是否与事故有关联，确定进一步研究方向，缩小调查范围的过程[4]。

（4）事故原因分析：在对事故经过、基本调查和试验分析的结果等进行综合研究的基础上，列出调查中发现的所有影响飞行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的事件，按照它们发生的时间、顺序和因果关系，排列出事故发生的事件链过程。

（5）做出事故结论：在对事故原因进行分析的基础上应合乎逻辑地、扼要地总结出调查结果和事故结论，对事故原因进行深入研究，确定事故类型，明确暴露的主要问题和教训。

（6）事故调查最终报告：它是调查组组长或主管调查员签署的一份客观反映事故情况和调查结果的综合性报告。

3 伊春空难事故调查实例分析

3.1 伊春空难事故简介

2010年8月24日21时38分08秒，河南航空有限公司机型为ERJ-190，注册编号B-3130号飞机执行哈尔滨至伊春的VD8387班次定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场30号跑道进近时刻，距离跑道690米处坠毁，部分乘客在坠毁时被甩出机舱。机上乘客共计96人，其中儿童5人，事故造成44人遇难，52人受伤。

3.2 伊春空难事故调查全过程

如此重大的飞行事故，我国的调查部门是如何做调查的，下面是本文的分析。

调查部门先对掌握的资料做出了一些推测，来判断出伊春空难原因的一些可能性。

（1）伊春空难的调查组首先调查并查明了发生事故的详细经过。

（2）调查组的第二个任务就是要查明事故的直接原因和责任，调查组首先从机场的客观条件着手。

当时，机场夜航条件复杂，没有仪表着陆系统，仅有双向420米简易进近灯

光，无跑道中线灯。机场运行细则规定，30号跑道按VOR/DME程序进近，最低能见度要求为2300米[5]。机组在操纵飞机进近，违反了CCAR121.667条关于着陆最低标准的相关规定：“当能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。”

当时的气象条件不佳。当晚21点伊春林都机场的航空气象定期观测报告，气象条件为：风向150度，风速1m/s，能见度8000米，无重要云，气温13摄氏度，露点13摄氏度，修正海压1014百帕。

有专家分析，假如这次伊春的能见度确实不够，航管就应该建议不要着陆，如果没有提示，航管就有很大的责任，这次事故中初步查明空管没有大的问题。

（3）完成初步的调查后，调查组对事故提出了结论，并完成了飞行事故调查报告。

其中，对于事故的原因，认为伊春空难发生的主要原因有：①机组人员的人为操控失误；②较为恶劣的机场周边地形；③塔台与机组的沟通失误；④恶劣的天气条件。

4 结束语

通过上文的分析，本文对飞行事故调查方法有以下几点思考与建议：

（1）目前的许多飞行事故数据，仍然不够公开化，透明度仍然并没有达到期望；

（2）专职或独立的调查是为了使调查结论更加逼近事件真相；

（3）事故调查的客观公正首先要挣脱各种权力、利益的掣肘，从本位主义、保护主义中解放出来；

（4）权力缺乏监督，必然滋生腐败，事故调查亦不例外；

（5）调查员在调查活动中居于主导地位，高素质调查员是事故调查客观公正的前提；

（6）飞行事故调查之后，预防工作远远不够。

总而言之，目前飞行事故的调查方法与发展，走在正确的道路上，却仍有不足。如同整个民航业的发展一样，飞行事故调查的方法仍然需要时间与精力去不断改进。

参考文献