脊柱术后并发脑脊液漏相关因素和护理对策
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脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素和护理对策
【摘要】目的探讨脊柱术后脑脊液漏的相关因素和有效护理措施。提高专科护理质量.并为同行提供借鉴。方法术后加强病情观察:及时处理脑脊液漏,采取适合的体位.避免增加腹压的因素。预防感染,针对患者不同的心理状态进行心理护理。结果本科7
例脊柱手术并发的术后脑脊液漏,全部经保守治疗获得治愈。结论有效的护理是防治脊柱术后脑脊液漏的重要因素之一.应根据患者的具体情况,采取有针对性的护理措施,提高专科护理质量。
【关键词】脊柱手术;脑脊液漏;相关因素;护理
脊柱手术并发脑脊液漏(csfl)在临床上并不少见,如果处理不当,可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿,可引起长期腰腿痛、头痛等症状[1、2]。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏,历来存在不同意见,有人主张通过再次手术修补硬膜裂口,多数则主张采用非手术治疗。传统的治疗方法是术后3 d拔除引流管,并及时更换切口敷料。此方法简单易行,但切口愈合时间较长,患者需长期使用抗生素预防感染,且易合并硬脊膜假性囊肿、神经根损伤,严重者还可导致切口感染,引发蛛网膜炎或脑膜炎[3]。针对这种情况南京医科大学第一附属医院尝试采用延长切口引流时
间的方法处理脊柱手术后csfl,取得了明显效果,本科15例脊柱手术并发术后脑脊液漏,全部经保守治疗获得治愈。
1 一般资料
2011年1月~2012年5月间,本院共收治脊柱手术患者1200例,
共发生脑脊液漏15例纳入本研究。本组病例男6例,女9例,年龄32~61岁,平均44岁,其中胸腰椎肿瘤前路手术1例,胸腰椎骨折前路手术1例,腰椎间盘突出摘除术4例,腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术6例,颈椎间盘后路植骨融合内固定术2例,硬膜囊内神经鞘瘤1例。
2.2 医源性损伤硬脊膜的因素。医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因。
3 如何及早判断脑脊液漏的征象
3.1 护理人员在充分了解患者病情的情况下,手术后对可能发生脑脊液漏的患者,及时给予观察,采取预见性的护理措施。如患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,或出现引流量明显较多并呈淡血性,或切口有较多的淡血性液体渗出,应考虑有脑脊液漏的可能。
3.2 通过对引流管引流液量和颜色的观察,可及时发现隐性脑脊液漏的征象。一般24h内引流液较多,但一般不超过300 ml,且为暗红色血性液。24h后引流液逐渐减少,少于50 ml/d可拔除引流管。如术后3 d引流液量仍大于100 ml,有的甚至多达400~500 ml,且颜色呈淡红色或清亮,则为脑脊液。
3.3 脑脊液的鉴别,将一滴引流液滴于纱布上,若血迹周围出现淡红色圆晕,即为脑脊液。
4 护理对策
4.1 术前做好病情评估,护理人员应掌握患者的病情及心理状
态,根据病情制订周密的护理计划,做好疾病知识宣教,使患者消除恐惧心理,减轻精神压力,以积极心态配合治疗及护理。
4.2 患者术后返回病房,护士要向手术医师询问术中手术情况,查看手术记录,了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况,做到心中有数,有针对性的观察和护理。
4.3 避免脑脊液压力增高的因素,术后患者如剧烈咳嗽、用力排便等可使脑脊液压力增高,硬脊膜张力增加,导致硬脊膜出现裂痕而促发脑脊液漏。因此,术后要防止患者受凉感冒,尽量避免用力咳嗽、打喷嚏,加强饮食指导,必要时给予缓泻剂防治便秘。
4.4 体位护理
明确硬脊膜漏口的体位,根据硬脊膜破裂口的位置采取不同的卧位,如破裂口位于前方,宜采用仰卧位;如破裂口位于侧方,宜采用健侧卧位;如破裂口位于后方,宜采用俯卧位或俯侧卧位。这是因为破裂口下方的脊神经或马尾神经在脑脊液中处于漂浮状态,可自下方漂起,以达到自内侧堵塞破裂口的目的[4]。而且置硬脊膜漏口于上位,脑脊液因重力作用而积聚于硬脊膜健侧,以降低高位硬脊膜承受的压力,有利于硬脊膜的修复[5]。同时抬高床尾15~30°。采取俯侧卧位的角度一般不超过45°,患者头偏向一侧,双上肢自由放置,踝关节尽量保持在功能位,同时要注意避免胸部受压而影响呼吸。
4.5 引流管的观察与护理
妥善固定引流管,术后引流管不宜负压吸引,可接无菌引流袋进
行常压引流。引流袋的位置不能高于切口的水平面,翻身时先夹管,待放置好引流袋后再打开,以防漏出的脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染,同时注意观察引流液的颜色,引流袋放置高度应离手术切口约20 cm,过低会使引流量过大,患者出现头痛、头晕等低颅内压症状;过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。
5 预防下肢深静脉血栓形成
脊柱术后并发脑脊液漏患者卧床时间较长,卧床时双下肢肌群活动减少。卧床时肌群活动对双下肢静脉回流至关重要,是预防下肢深静脉血栓形成的关键之一[6],术后当日即予肌肉按摩(特别是腓肠肌由下至上向心性按摩),术后第1天即予主被动肢体屈伸、股四头肌等长舒缩锻炼及跖屈背伸的“踝泵运动”。
6 预防感染护理
保持伤口敷料清洁干燥,发现敷料潮湿时应及时更换,注意无菌操作,并保持床单整洁、干燥;遵医嘱及时准确使用抗生素;同时注意病室空气清新、温度、湿度适宜,严防其他感染。
7 讨论
脑脊液漏是脊柱损伤和手术最常见的并发症之一。脊柱手术硬脊膜损伤发生率0.6%~17.4%。有学者统计脊柱手术脑脊液漏的发生率是2.31%~9.37%[7],本科统计一年半的脊柱手术脑脊液漏的发生率是1.25%。据文献报道,脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素可来源于三个方面:1.患者本身的因素。脊柱骨折尤其是爆裂骨折,骨折碎块可以直接损伤硬脊膜,手术减压后局部挤压因素解除致脑
脊液随硬脊膜破口流出。还有肿瘤的破坏,摘除肿瘤时切除部分硬脊膜。2.医源性损伤硬脊膜的因素。医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因[8]。硬脊膜与周围组织的粘连是手术损伤硬脊膜的重要因素,而脊柱许多疾病存在这一现象,常见的有:①部分颈椎后纵韧带骨化症骨化块可与硬脊膜完全融合。②胸椎黄韧带骨化症硬脊膜与黄韧带可能严重粘连甚至硬脊膜骨化,术中切除黄韧带时极易损伤硬脊膜。③重度退变性腰椎管狭窄症硬脊膜与周围组织粘连明显,术中可以发现硬脊膜变菲薄,分离粘连带时硬脊膜易撕裂。另外,医源性损伤还可出现在术者经验不足,手术操作不熟练、粗暴,或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤,导致脑脊液漏。
④术后腹压骤然升高的因素。术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立,可使腹压骤然升高,硬膜囊内压力瞬间增大,脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开,致使脑脊液外漏出现或加重[9]。治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬脊膜损伤的及时处理。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的,术后必然发生脑脊液漏。就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理,也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本科15例并发脑脊液漏患者无感染发生,其中2例拔管后伤口有渗出,经过换药伤口痊愈。护理人员在充分了解患者病情的情况下,手术后对可能发生脑脊液漏的患者要及时给予观察,采取预见性的护理措施。考虑有脑脊液漏的可能的,应及时报告医师处理。一旦确诊脑脊液漏,应依据术中发现的破裂口位置,采取相应的卧位,这对于脊柱术后脑脊液漏的治