第五章临床标本的细菌学检验

第五章临床标本的细菌学检验

第一节血液及骨髓标本

一、血液标本

血液标本的细菌培养是诊断菌血症或败血病的堆本方法。正常人的血液是无菌的、如从患者血液中检出细菌一般应视为病原菌(排除采集标本或具他操作过程污染)、提示有菌血症或败血症，或

心内膜炎、心包炎、血源性骨髓炎。常见的病原菌主要有金黄色或表皮葡萄球菌、链球菌(A、B群，肺炎链球菌等)、肠球菌、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、伤寒及副伤寒沙门菌和厌氧菌等。

(一)标本采集

1.采血时间及次数一般应在在抗生素治疗前、发热初期或高峰时抽血。伤寒患者应在发热一星期内抽血。化脓性脑膜炎、鼠疫或野兔热患者应在发热1-2天内抽血。亚急性心内膜炎及布鲁菌感染的患者，除在发热期采血外、并要多次抽血(24h内3一4次)和增加抽血量(可增至10ml):

2。抽血部位及抽血量以无菌方法从患者肘静脉(图}}1}或股动脉采血。采血量以培养基的1/ 10为宜。成人一次采血5一10ml，婴儿为1一2ml。血液抽出后。立即以无菌手续注入培养瓶，充分混合后送检。

1.操作过程将血培养瓶置3 5 `C培养，每日观察1次;或将血培

养瓶置全自动血培养仪中培养。根据肉眼观察，对有细菌生长迹象或全自动血培养仪发出阳性警报的血培养瓶应及时作如下检验:①涂片作革兰染色，染色结果应及时与临床医师联系②分离培养，培养瓶疑有细菌生长时，及时接种需氧血琼脂平板，麦康凯(或EMB、中国蓝)及巧克力琼脂平板(二氧化碳环境)进行分离培养，待获得纯菌后。再分别鉴定。次代培养的琼脂平板继续培养48h后无菌生长、弃去。③同时作菌种鉴定并直接作药物敏感试验，争取尽早得出结果，报告临床医师作为治疗的参考。除肉眼观察外，应当在培养5d, 7d时作盲目移种，以免漏检。外观清晰的培养瓶、或全自动血培养仪不报警的培养瓶，培养7d后作盲目移种(怀疑亚急性细菌性心内膜炎时应连续培养3星期)，仍无细菌生长者者可做阴性报告。

培养瓶中出现异常变化，提示有不同细菌生长。见表5-l。

表5-1培养瓶中有细菌生长时的不同表现

2.报击方式培养7d无细菌生长者、报告“培养7天无细菌生长”。查见细菌，报告菌名和药敏结果。

3.菌血症、败血症的诊断标准①两次培养均出现同种细菌(可排除

污染):②发病2星期后血中抗体滴度上升。

二、骨髓标本

正常人的骨髓是无菌的。若从患者骨髓中检出细菌(排除污染)，提示细菌性骨髓炎或菌血症、败血症。常见病原菌同血液培养。

(一)标本采集

1、标本采集部位和时间一般用骨髓穿刺针从骼骨采集骨髓标本最好在用药前、发热初期或高热期采样，阳性检出率较高J

2.标本采集注意事项①严格无菌操作;②标本采集后立即注入血培养瓶、送检。

(二}检验方法和操作流程

检验方法和报告方式同血培养，见图5一2。

第二节脑脊液标本

脑脊液的细菌学检查对于细菌性脑膜炎的诊断有重要的临床价植。正常人的脑脊液是无菌的、检出细菌提示有细菌性(急性化脓性、结核性等)脑膜炎。常见的病原菌主要有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、链球菌( A、B 群和肺炎链球菌)、葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌、结核分枝杆菌等。

(一)标本采集

由临床医师以无菌操作腰椎穿刺(图5一3)，抽取脑脊液2一3m1,盛于无菌容器中送检。脑膜炎奈瑟菌离体后能产生自溶素、迅速自溶;肺炎链球菌及流感嗜血杆菌也易死亡。因此脑脊液无论涂片或培养、必须于采集后立即送检，不宜将其置于冰箱保存、否则影响检出率。

涂片检查

(1)一般细菌涂片检查:除结核性脑膜炎外，由其他细菌引起的化脓性脑膜炎、脑脊液大部分明显混浊，可直接涂片，革兰染色后镜检。无色、透明的脑脊液应离心后涂片、染色、镜检。根据染色及形态特征,常可初步提不细菌的种类例如，革兰阴性、凹面相对的球菌，可能是脑膜炎奈瑟菌，链状排列的革兰阳性球菌，可能是链球菌；长丝状等多形态性的革兰阴性杆菌，可能是流感嗜血杆菌。

⑵结核分枝杆菌涂片检查: 取脑脊液的离心(3000r/min ,30min)沉淀物作抗酸染色。如有纤维团，直接取纤维团涂片。镜检必须非常仔细，因为往往在一张玻片上只能找到1一2个结核菌。

(3)新生隐球菌涂片检查取脑脊液的离心沉淀物作墨汁负染色.或取脑脊液的离心沉淀物接种于沙氏培养基上，置于35℃培养2一5d,根据菌落特性、涂片染色镜检作出报告:必要时可再作生化反应及动物试验进一步鉴定。

2．分离培养用接种环挑取混浊脑脊液或经离心沉淀的沉淀物，分时接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板、置于二氧化碳环境中35℃培养18 -- 24h，观察细菌生长情况，根据菌落特点、形态与染

色及生化反应鉴定细菌、并作药敏试验。

3.报方式培养48 h，仍无细菌'生长者，报告“培养2天无细菌生长”。查见细菌，报告菌名和药敏结果。

第三节呼吸系统标本

一、痰标本

痰标本的细菌学检查对于呼吸道感染的诊断有重要意义。下呼吸道的痰液是无细菌的，而经口腔咳出的痰带有多种上呼吸道的正常寄生菌(如草绿色链球菌)。若从患者痰标本中查见致病菌或条件致病菌，提示有呼吸道细菌感染。常见的病原菌主要有肺炎链球菌、A群链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、白喉捧状杆菌、结核分枝杆菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌和军团菌等。

（一)标本采集

1.痰标本的采集时间一般以晨痰为好;支气管扩张症患者，清晨起床后进行体位引流，可采集大虽痰标本。

2.标本采集方祛

(1]自然咳痰法:在留取痰之前，用清水反复漱口.以减少常居菌的污染，应从气管深部咳出痰、吐入无菌容器内。

(2)气管镜下采集法: 在病灶附近用导管吸或用支气管刷直接取得标本。

(3)气管穿刺法:抽取痰液，收集标本〔图5一5)，

1.肉眼观察包括颜色、粘度、有无血丝或脓。

2．涂片检查痰涂片的目的有二。其一为确定标本是否适合做细菌培养。直接涂片镜检、依据100 X镜下观察白细胞和上皮细饱数目多少来评定（表5-2 )。其二是初步判定是否有病原菌存在。

(1)一般细菌涂片:挑取脓性或血性痰液制成薄而均匀的涂片，

染色后锐检。

⑵)结核分枝杆菌涂片:以接种环取干酪样或脓性部分制成涂片、进行姜—尼染色和“O”荧光染色后镜检。前者用油镜检查，后者用荧光显微镜高倍检查。应查遍整个涂片，根据所见结果报告“找到(或未查到)抗酸杆菌”。

⑶放线菌及诺卡菌涂片: 将痰液用生理盆水洗涤数次，如含血液，