企业上奖励资金申领审批表

《企业上市奖励资金申领审批表》企业名称（盖章）地址

法人代表申报负责人

申报负责人电话申报负责人传真

企业开户银行银行帐号

开始股改\上市辅导时间完成股改\辅导验收\上市\再融\券商内核\新三板挂

牌时间

奖励内容□完成股改□完成上市辅导

□境内上市（含境内借壳）

□境外上市□境内再融

□完成内核□新三板挂牌

申请奖励

金额

企业承诺

如本企业发生违反《金湾区企业上市奖励实施办法》的奖励奖励条件，本企业承诺，违反情况发生后5个工作日内无条件全额退回财政奖励资金。

法人（签字）：

区金融中心意见

（单位盖章）

二○一年月日

区财政局意见

（单位盖章）

二○一年月日

说明：1.本表需填写一式三份。

2.企业需提供完成上市各阶段的证明材料复印件。

3.企业在境内“买壳”、“借壳”上市并将上市公司注册地迁回我市的，需提供企业营业执照复印件。