肺奴卡菌引起的肺部感染探析

肺奴卡菌引起的肺部感染探析

我国于 1986 年首次报道了奴卡菌病例，随着器官移植的广泛开展以及对病原体检出能力的提高，有关肺奴卡菌病的报道逐渐增多。奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亚急性或慢性化脓性疾病，多数经呼吸道侵入人体而发病。该病常见于免疫功能低下者，如实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、长期接受糖皮质激素或细胞毒性药物治疗者；但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少见，甚至可发生重症感染。

流行病学

本病呈全球散发，无季节差异，各个年龄段普遍易感，以成年男性多见。各国的奴卡菌发病率存在差异。例如数据显示，美国和法国分别每年有 500～1000 例和 150～250 例；而西欧各国，每 10 万例住院患者中仅有 0.04 例奴卡菌病患者。易感人群为：男性、慢性肺基础疾病（支气管扩张、COPD、支气管哮喘患者）；糖尿病、肾功能不全、移植受者、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂患者；感染途径：经呼吸道、消化道、伤口感染，其中吸入为最主要的感染方式。肺部、中枢神经系统、皮肤、骨和关节、肾脏、肾上腺等多脏器均可受累，其中以肺部受累最常见。

感染类型

感染的病原菌以皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌为多见；且易合并伴发感染（免疫抑制宿主高达 57% 存在伴发感染，非免疫抑制宿主为 47%），其中病毒感染为主（尤其是 CMV），多见于免疫抑制宿主患者。

病原学

放线菌属，革兰氏染色阳性专性需氧杆菌，镜下早期呈球状或杆状，伴有细长分支菌丝，弱抗酸染色阳性，抗酸染色亦可出现弱阳性。奴卡菌为条件致病菌，无菌体液标本中检出奴卡菌均考虑感染；非无菌标本检出奴卡菌，如有相关临床症状和体征，多考虑为致病菌。但从支气管扩张、囊性肺纤维化等结构性肺病患者的痰标本中检出奴卡菌，需鉴别定植与感染。除支气管扩张外，慢性阻塞性肺疾病患者亦有定植的个案报道。因此，尚需更多的研究去探讨此类患者检出奴卡菌的临床意义。

临床特征

肺奴卡菌病可表现为急性、亚急性，甚至慢性病程，以后两者为主。常见临床表现包括反复发热、咳嗽等，难以与其他病原体感染相鉴别。重症肺奴卡菌病均出现呼吸困难，以 I 型呼吸衰竭为主，多数经吸氧可改

善症状。

影像学表现

肺奴卡菌病的影像学表现形式多种多样，可累及单个或多个肺，缺乏特异性。常见的特征有：多发小叶中心性结节、实变 (可形成空洞型实变)、胸膜增厚。其他影像学改变包括团块影、胸腔积液、淋巴结肿大等。与免疫功能正常宿主相比，免疫功能抑制宿主的肺奴卡菌病更易发生肺内空洞。

诊断

主要依靠实验室培养及分离鉴定，组织病理阳性率低，典型改变为化脓性肉芽肿，嗜银染色、PAS 染色阳性，弱酸染色阳性。无论免疫功能状态如何，若胸部影像学出现单个或多发结节，伴有空洞或胸腔积液，需考