毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识----(2014年版)
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毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识 （2014年版）
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院） 马冬均
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
概述
• 毛细支气管炎 (bronchiolitis) 即急性 感染性细支气管炎，是婴幼儿最常 见的下呼吸道感染性疾病之一
“
乌鲁木齐市第源自文库人民医院（儿童医院
概述
• 首都儿科研究所早在 20 世纪 50 年代即通过病毒分离 培养技术确定呼吸道合胞病毒 (respiratorysyncial virus， RSV) 是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原 • 2011 年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气 管炎防治学术研讨会”，认为规范毛细支气管炎的临 床诊治与预防十分必要。 • 参考 2014 年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎 诊断、治疗与预防临床实践指南》的基础上，结合中 国实际情况和相关领域的专家共识，经反复讨论、送 审，制定了 2014 年版“毛细支气管炎诊断、治疗与预 防专家共识”（简称“专家共识”）
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基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程
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治疗
• 基本处理原则：包括监测病情变化、供氧 以及保持水电解质内环境稳定。 • 1．细致观察并随时评估病情变化情况：临 床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。 对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏 血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。
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预防
• RSV 疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单克 隆抗体 (palivizumab) 尚未在中国上市，针 对慢性肺疾病、早产儿（<32 周）或先天 性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单克 隆抗体预防在我国尚不现实。此时，洗手、 环境控制以及母乳喂养则成为目前最可行 的预防 RSV 感染及院内传播的主要措施。
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临床表现
• 早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻 部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热 （39℃高热不常见），1-2 d 后病情迅速进 展，出现阵嗽，3-4 d 出现喘息、呼吸困难， 严重时出现发绀，5-7 d 时达到疾病高峰。 其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、 喂养量下降，3 个月的小婴儿可出现呼吸暂 停。
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辅助检查
患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查
• 1．有脱水征象时需要检测血清电解质； • 2．当体温 > 38.5℃，或有感染中毒症状时 需做血培养； • 3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及 时进行动脉血气分析。
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住院与转入 ICU 指征
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• 达成“专家共识”难！ • 执行“专家共识”更难！ • 清醒地认识到在中国开展多中心的毛细支 气管炎临床诊断、治疗与预防研究的重要 性与必要性。 • 真诚地期望通过“专家共识”能够规范中 国毛细支气管炎的诊疗，为开展多中心的 协同研究提供初步意见和建议。
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药物治疗
• (3) 近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细 支气管炎受到广泛关注，最新研究并未完 全明确 3% 高渗盐水雾化吸入治疗毛细支 气管炎的有效性，“专家共识”明确提出 住院患儿须在严密监测下，试用 3% 高渗 盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需 立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。
• 3．保证足够碳水化合物供应：
患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续 母乳喂养 若患儿呼吸频率大于 60 次 /min，且呼吸 道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时 可考虑鼻胃管营养摄人，必要时予以静脉营 养。
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药物治疗
• (1) 支气管舒张剂：β2 受体激动剂：可以试验性雾化吸 入β2 受体激动剂或联合应用 M 受体阻滞剂，尤其是当 有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。 不同于美国儿科学会的最新指南，是基于临床应用支 气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住 院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。
大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理， 关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。 1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指 征。 2．转入 ICU 指征：对给予浓度 50% 的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的 患儿，有转入 ICU 的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机 械通气。
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临床表现
• 体征 • 体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、 可闻及哮鸣音及细湿罗音，严重时可出现 发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷 （三凹征）及鼻翼扇动等表现。
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临床表现
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危险因素
• • • • 早产（孕周 <37 周） 低出生体重 年龄小于 12 周 有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道 畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先 天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺 陷、唐氏综合征等患儿。
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预后
• 绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗 症。 • 住院患儿中 3%-7% 需要机械通气。 • 毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于 6 月龄的患 儿以及合并有心肺疾病的患儿。 • 约有 34%-50% 毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反 应性疾病。
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概述
• “专家共识”主要适用于
“
年龄小于 1 岁、 第一次喘息发作的感染性细 支气管炎患儿。
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1 2 3
诊断 治疗 预防
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诊断
• 美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是 病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次 喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中 的重要性。
• 只间断闻及哮鸣音而未闻及湿啰音的病例 定义为病毒引起的喘息 (viralinducedwheezing)，而非毛细支气管 炎。
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诊断
• 英国学者强调的双肺闻及广泛湿哕音也是 其他以中性粒细胞趋化为主的气道炎症的 共同特点，这同样为鉴别诊断带来了困难。
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诊断
• 综合了美英两方面的观点，但更倾向于美 国儿科学会的临床实践指南。 • 我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、 三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征 象，明确提出应主要根据病史、症状体征 作出毛细支气管炎临床诊断
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病因
• 毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起。 • RSV 仍是公认的最常见的病原体，占 50% 以上，RSV 是 RNA 病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季， 而在北方则发生在冬春季。 • 其他病毒病原有副流感病毒（以 PIV3 最常见）、腺病毒、流感病 毒（ 甲型和乙型）、肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒 等 • 除病毒外，肺炎支原体 、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。
• 2014 年美国儿科学会推出的最新指南提出 了 17 个未来临床研究的方向和需求。其内 容涵盖对毛细支气管炎临床评分与预后相 关性，不同人群对不同治疗反应的差异， 雾化吸入肾上腺素、高渗盐水的疗效评估 以及 RSV 疫苗与抗病毒药物的研发等，强 调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家 长满意度以及患儿的预后为中心。
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共同努力！
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• 美国学者的诊断标准并不能在早期将急性 毛细支气管炎与首次发作的哮喘进行鉴别， 鉴别诊断仍依赖于长期随访患儿的喘息情 况。
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诊断
• 英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气 管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋 化导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进而 出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管， 认为听诊时闻及双肺广泛湿口罗音这一体 征更能反映该病发生的解剖部位和病理特 征，将其作为诊断的关键，
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药物治疗
• (2) 糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮 质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素 治疗。 • 毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱 落阻塞细支气管为主。多项临床研究结果 也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效， 同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复 制延长等副作用，因此“专家共识”不推 荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有 推荐雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管 炎，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。
• (6) 胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间， 不推荐应用。
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预防
• 1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂 养。 • 2．RSV F 蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体 (palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已 取代 RSV 免疫球蛋白，具有减少 RSV 感染导致的住院 率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于 有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢 性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从 RSV 感染高发 季节 11 月开始，每公斤体重 15 mg 肌注，连续 5 个月， 能降低 RSV 感染住院率 39%-78% 。
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治疗
• 2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧： 睡眠时血氧饱和度持续低于 88%，或清 醒时血氧饱和度持续低于 90% 者有吸氧指征。
给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位， 以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的 患儿需要更积极用氧。
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治疗
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辅助检查
• 一、经皮血氧饱和度监测 建议在疾病早期（最初 72 h 内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血 氧饱和度监测。
•
二、鼻咽抽吸物病原学检测 毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测。
三、胸部 X 线检查 毛细支气管炎 X 线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气 管周围炎。
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药物治疗
• (4) 抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作 为常规使用。动物模型研究显示，在病毒感染早期使用 广谱抗菌药物可能破环咽部正常菌群，导致调节性 T 细 胞功能失衡，加重 RSV 引起的气道高反应性。 • (5) 利巴韦林：不推荐常规使用，包括雾化吸入途径用 药。
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概述
• 毛细支气管炎 (bronchiolitis) 即急性 感染性细支气管炎，是婴幼儿最常 见的下呼吸道感染性疾病之一
“
乌鲁木齐市第源自文库人民医院（儿童医院
概述
• 首都儿科研究所早在 20 世纪 50 年代即通过病毒分离 培养技术确定呼吸道合胞病毒 (respiratorysyncial virus， RSV) 是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原 • 2011 年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气 管炎防治学术研讨会”，认为规范毛细支气管炎的临 床诊治与预防十分必要。 • 参考 2014 年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎 诊断、治疗与预防临床实践指南》的基础上，结合中 国实际情况和相关领域的专家共识，经反复讨论、送 审，制定了 2014 年版“毛细支气管炎诊断、治疗与预 防专家共识”（简称“专家共识”）
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
治疗
• 基本处理原则：包括监测病情变化、供氧 以及保持水电解质内环境稳定。 • 1．细致观察并随时评估病情变化情况：临 床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。 对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏 血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
预防
• RSV 疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单克 隆抗体 (palivizumab) 尚未在中国上市，针 对慢性肺疾病、早产儿（<32 周）或先天 性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单克 隆抗体预防在我国尚不现实。此时，洗手、 环境控制以及母乳喂养则成为目前最可行 的预防 RSV 感染及院内传播的主要措施。
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临床表现
• 早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻 部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热 （39℃高热不常见），1-2 d 后病情迅速进 展，出现阵嗽，3-4 d 出现喘息、呼吸困难， 严重时出现发绀，5-7 d 时达到疾病高峰。 其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、 喂养量下降，3 个月的小婴儿可出现呼吸暂 停。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
辅助检查
患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查
• 1．有脱水征象时需要检测血清电解质； • 2．当体温 > 38.5℃，或有感染中毒症状时 需做血培养； • 3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及 时进行动脉血气分析。
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住院与转入 ICU 指征
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• 达成“专家共识”难！ • 执行“专家共识”更难！ • 清醒地认识到在中国开展多中心的毛细支 气管炎临床诊断、治疗与预防研究的重要 性与必要性。 • 真诚地期望通过“专家共识”能够规范中 国毛细支气管炎的诊疗，为开展多中心的 协同研究提供初步意见和建议。
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药物治疗
• (3) 近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细 支气管炎受到广泛关注，最新研究并未完 全明确 3% 高渗盐水雾化吸入治疗毛细支 气管炎的有效性，“专家共识”明确提出 住院患儿须在严密监测下，试用 3% 高渗 盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需 立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。
• 3．保证足够碳水化合物供应：
患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续 母乳喂养 若患儿呼吸频率大于 60 次 /min，且呼吸 道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时 可考虑鼻胃管营养摄人，必要时予以静脉营 养。
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药物治疗
• (1) 支气管舒张剂：β2 受体激动剂：可以试验性雾化吸 入β2 受体激动剂或联合应用 M 受体阻滞剂，尤其是当 有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。 不同于美国儿科学会的最新指南，是基于临床应用支 气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住 院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。
大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理， 关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。 1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指 征。 2．转入 ICU 指征：对给予浓度 50% 的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的 患儿，有转入 ICU 的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机 械通气。
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临床表现
• 体征 • 体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、 可闻及哮鸣音及细湿罗音，严重时可出现 发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷 （三凹征）及鼻翼扇动等表现。
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临床表现
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危险因素
• • • • 早产（孕周 <37 周） 低出生体重 年龄小于 12 周 有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道 畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先 天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺 陷、唐氏综合征等患儿。
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预后
• 绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗 症。 • 住院患儿中 3%-7% 需要机械通气。 • 毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于 6 月龄的患 儿以及合并有心肺疾病的患儿。 • 约有 34%-50% 毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反 应性疾病。
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概述
• “专家共识”主要适用于
“
年龄小于 1 岁、 第一次喘息发作的感染性细 支气管炎患儿。
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诊断 治疗 预防
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诊断
• 美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是 病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次 喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中 的重要性。
• 只间断闻及哮鸣音而未闻及湿啰音的病例 定义为病毒引起的喘息 (viralinducedwheezing)，而非毛细支气管 炎。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
诊断
• 英国学者强调的双肺闻及广泛湿哕音也是 其他以中性粒细胞趋化为主的气道炎症的 共同特点，这同样为鉴别诊断带来了困难。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
诊断
• 综合了美英两方面的观点，但更倾向于美 国儿科学会的临床实践指南。 • 我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、 三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征 象，明确提出应主要根据病史、症状体征 作出毛细支气管炎临床诊断
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病因
• 毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起。 • RSV 仍是公认的最常见的病原体，占 50% 以上，RSV 是 RNA 病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季， 而在北方则发生在冬春季。 • 其他病毒病原有副流感病毒（以 PIV3 最常见）、腺病毒、流感病 毒（ 甲型和乙型）、肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒 等 • 除病毒外，肺炎支原体 、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。
• 2014 年美国儿科学会推出的最新指南提出 了 17 个未来临床研究的方向和需求。其内 容涵盖对毛细支气管炎临床评分与预后相 关性，不同人群对不同治疗反应的差异， 雾化吸入肾上腺素、高渗盐水的疗效评估 以及 RSV 疫苗与抗病毒药物的研发等，强 调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家 长满意度以及患儿的预后为中心。
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共同努力！
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• 美国学者的诊断标准并不能在早期将急性 毛细支气管炎与首次发作的哮喘进行鉴别， 鉴别诊断仍依赖于长期随访患儿的喘息情 况。
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诊断
• 英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气 管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋 化导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进而 出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管， 认为听诊时闻及双肺广泛湿口罗音这一体 征更能反映该病发生的解剖部位和病理特 征，将其作为诊断的关键，
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药物治疗
• (2) 糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮 质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素 治疗。 • 毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱 落阻塞细支气管为主。多项临床研究结果 也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效， 同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复 制延长等副作用，因此“专家共识”不推 荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有 推荐雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管 炎，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。
• (6) 胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间， 不推荐应用。
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预防
• 1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂 养。 • 2．RSV F 蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体 (palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已 取代 RSV 免疫球蛋白，具有减少 RSV 感染导致的住院 率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于 有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢 性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从 RSV 感染高发 季节 11 月开始，每公斤体重 15 mg 肌注，连续 5 个月， 能降低 RSV 感染住院率 39%-78% 。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
治疗
• 2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧： 睡眠时血氧饱和度持续低于 88%，或清 醒时血氧饱和度持续低于 90% 者有吸氧指征。
给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位， 以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的 患儿需要更积极用氧。
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治疗
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
辅助检查
• 一、经皮血氧饱和度监测 建议在疾病早期（最初 72 h 内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血 氧饱和度监测。
•
二、鼻咽抽吸物病原学检测 毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测。
三、胸部 X 线检查 毛细支气管炎 X 线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气 管周围炎。
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
药物治疗
• (4) 抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作 为常规使用。动物模型研究显示，在病毒感染早期使用 广谱抗菌药物可能破环咽部正常菌群，导致调节性 T 细 胞功能失衡，加重 RSV 引起的气道高反应性。 • (5) 利巴韦林：不推荐常规使用，包括雾化吸入途径用 药。