护理记录单模板
二级护理护理记录单书写范文
二级护理护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
诊断：高血压、冠心病。
二、护理记录。
# （一）[日期1]8:00.今天早上一进病房，就看见李大爷坐在床边，精神头还不错。
我笑着跟大爷打招呼：“大爷，早上好呀！”大爷也乐呵着回应我。
给他量了下血压，150/90mmHg，比昨天稍微高了一点呢。
我就问大爷：“大爷，您昨晚休息得咋样啊？”大爷说：“夜里醒了一回，感觉有点心慌。
”我安慰大爷说：“您别担心，这血压有点波动是正常的，您先放松心情。
”然后我就去给大爷准备今天的药了。
10:00.把药拿给大爷，看着他把药吃下去。
这大爷呀，还挺有意思，一边吃药一边嘟囔：“这一把药下去，病肯定能快快好喽。
”我笑着跟他说：“大爷，这药得按时吃，您这心态也很重要呢。
”吃完药后，我帮大爷整理了一下床铺，这大爷平时爱干净，床单有点皱他就觉得不舒服。
12:00.午饭时间到啦，今天食堂送来了米饭、红烧肉和炒青菜。
我把饭菜端到大爷面前，大爷看了看红烧肉，眼睛都亮了。
我赶紧提醒他：“大爷，您有冠心病，这肉可不能吃太多呀。
”大爷有点不情愿，但还是听话地少吃了几块肉，多吃了些青菜。
吃完饭后，我给大爷测了下心率，80次/分，还比较正常。
# （二）[日期2]8:30.早上来查房的时候，发现李大爷有点无精打采的。
我心里一紧，赶紧又给他量了血压，145/85mmHg，血压倒是还可以。
我就问大爷：“大爷，您今天感觉怎么不太好呀？是不是哪里不舒服？”大爷说：“感觉有点头晕，也不知道咋回事。
”我寻思着可能是昨晚没睡好，就跟大爷说：“大爷，您先躺着休息会儿，我去叫医生来看看。
”9:00.医生过来给大爷做了检查，说没啥大问题，可能就是血压波动引起的头晕。
医生交代了几句，让大爷多休息，避免情绪激动。
我就守在大爷床边，跟他唠了会儿嗑，讲了几个笑话，把大爷逗得哈哈大笑。
大爷笑着说：“你这小护士，还挺会哄人开心呢。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]二、皮肤状况初始评估（[具体日期1]）# （一）面部。
整体肤色有点暗沉，就像阴天里蒙了一层灰的天空。
T区油汪汪的，那油光啊，感觉都能炒菜了。
两颊倒是比较干，摸起来有点粗糙，像砂纸似的，还有点起皮，就像墙皮脱落的小碎屑一样。
鼻头那毛孔粗大得像一个个小黑洞，估计小灰尘都想在里面安家了。
仔细一看，还有几颗黑头冒头，像调皮的小黑点在那探头探脑。
下巴周围偶尔会冒几颗痘痘，红红的，有点像火山口，摸起来还疼呢，感觉里面像是住着一群愤怒的小火山精灵。
# （二）身体。
胳膊和腿上的皮肤还算光滑，但是比较干燥，就像干涸的河床一样，缺乏水分。
小腿上还有点轻微的蛇皮纹，虽然不严重，但是看起来就像小蛇蜕了一半皮似的，不怎么美观。
后背倒是没什么大问题，就是偶尔会长一两个小红疙瘩，像小红宝石一样镶嵌在背上，但是不痒，估计是油脂分泌不均衡导致的。
三、护理计划。
1. 清洁。
面部：每天早晚使用温和的洁面产品洗脸，就像给脸蛋洗个舒服的泡泡浴。
洗脸的时候要轻轻打圈按摩，特别是T区，要把那些油垢都洗干净，但又不能太用力，免得把脸蛋搓疼了。
身体：一周使用两到三次沐浴露洗澡，不能洗得太频繁，不然皮肤的油脂都被洗光光了，皮肤会更干。
2. 保湿。
面部：洁面后，先用爽肤水拍拍脸，就像给皮肤灌上一口清泉。
然后再涂上乳液或者面霜，把水分都锁在皮肤里。
白天出门还要涂防晒霜，就像给皮肤穿上一层透明的防护服，防止紫外线这个小坏蛋把皮肤晒伤。
身体：洗完澡后，趁着皮肤还湿漉漉的时候，赶紧涂上身体乳，从脚丫子开始，一路往上涂，把身体的每一寸皮肤都照顾到，让皮肤像刚出炉的蛋糕一样水润。
3. 特殊护理。
对于下巴的痘痘，每天晚上用茶树精油点涂，这茶树精油就像痘痘的克星，专门去消灭那些捣乱的痘痘。
鼻头的黑头，每周使用一次鼻贴，把那些黑头像拔萝卜一样拔出来，但是拔完之后要记得收缩毛孔，不然毛孔会变得更大，就像打开的大门关不上了。
住院患者护理记录单书写范文
住院患者护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）入院当天。
今天李大爷被家人搀扶着走进病房，一脸的疲惫。
大爷一进来就嘟囔着：“这心口啊，就像揣了只小兔子，蹦跶得难受。
”我赶忙迎上去，扶他在床上躺好。
测了体温36.8℃，血压有点高，160/95 mmHg呢。
心率也快，100次/分。
给大爷做了入院宣教，告诉他呼叫铃在哪里，怎么用。
这大爷还挺逗，说：“姑娘啊，这玩意儿就像个小救星，我可得记好了。
”然后我又给他介绍了病房的环境，哪是卫生间，哪是储物柜。
大爷听得还挺认真，时不时还点点头。
医生开了医嘱，要给大爷做心电图。
我陪着他去心电图室，一路上大爷紧紧抓着我的胳膊，像个害怕走丢的小孩。
做完心电图回来，大爷就躺下休息了，看起来状态不太好，希望他能快点好起来。
# （二）入院第二天。
早上查房的时候，李大爷精神比昨天稍微好点了。
问他感觉咋样，他说：“胸口还是闷得慌，不过比昨天强点了。
”给他量了血压，150/90 mmHg，降了点，心率90次/分。
今天要给大爷输液，扎针的时候，大爷可紧张了，手都有点发抖。
我笑着跟他说：“大爷，您就把我当成您亲闺女，我这扎针技术可好了，就像蚊子叮一下，不疼的。
”大爷半信半疑地把手伸出来，还真顺利，一针就扎上了。
大爷松了口气说：“姑娘，你这手艺还真不错。
”中午吃饭的时候，我去看大爷。
他的饭菜有点清淡，大爷皱着眉头说：“姑娘啊，这饭没滋没味的，能不能给我来点带劲的啊？”我赶紧跟他解释：“大爷，您现在心脏不太好，得吃清淡点，这样对您身体恢复有好处呢。
”大爷听了，无奈地摇摇头，不过还是乖乖把饭吃完了。
# （三）入院第三天。
今天李大爷的情况有了明显的改善。
他自己能坐起来，还跟隔壁床的大爷聊上了天。
我进去的时候，就听见他在那说：“我感觉我这心口啊，没那么难受了，这医院的治疗还真管用。
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
2024年日常护理记录日常护理记录表大全
篇一：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者有自主活动能力，能够自己进食、穿衣、如厕，行走需辅助。
无自理能力受限的情况，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：早晨1.患者已清醒，表情可观察，语言交流无困难，卧位舒适。
2.协助患者完成口腔清洁，使用温盐水进行漱口。
观察口腔黏膜是否有异常情况。
3. 帮助患者完成小便，记下尿量600ml，观察尿液颜色、气味是否正常。
4.辅助患者进行洗漱，保持皮肤清洁，擦拭褥疮防护品。
观察皮肤是否有红肿、糜烂等异常情况。
5.检测患者体温，记录38℃，及时记录并通知医生。
6.记录患者的呼吸频率为20次/分钟，观察呼吸是否规律。
7.检查患者脉搏，心率为80次/分钟，观察是否有心率异常。
8.辅助患者进食，饭后保持患者坐卧不过量活动，避免恶心、呕吐等情况。
9.观察患者的排便情况，辅助患者完成大便，记录大便次数为1次，观察大便是否正常。
10.助患者更换干净衣物，保持干燥清洁。
11.记录患者的水、食物摄入情况，及时记录并向医生汇报。
备注：患者情绪稳定，与患者家属沟通良好，了解到患者最近两天胃口较差，食欲不振，可根据医嘱酌情调整饮食。
篇二：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者行动不便，需卧床休息，患者有翻身、进食能力，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：下午1.患者翻身，注意协助患者保持好体位，避免出现压疮。
2.给予患者口服药物治疗，记录药物名称、剂量及给药时间。
3.辅助患者平衡膳食，餐后观察是否有恶心、呕吐等异常情况。
4. 检查患者血压，记录为120/80mmHg，观察血压是否稳定。
5. 协助患者完成小便，观察尿量400ml，观察尿液是否有异常情况。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
护理记录单
护理记录单
科别：老年病科
姓名：XXX
年龄：78岁
性别：男
床号：A102
住院病历号：xxxxxxxx001
入院日期：2021年5月12日
护理级别：一级护理
日期：2021年5月13日
内容：
意识：清醒
体温：37.2℃
脉搏：78次/分
呼吸：20次/分
血压：140/80mmHg
血糖：6.5mmo/l
血氧饱和度：98%
吸氧：2L/min，鼻导管
肤情：无异常
病情观察及措施：患者情况稳定，按时给予药物治疗，注意观察血糖和血压变化，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。
定时更换体位，预防压疮。
加强营养，增强体质，促进康复。
护士：XXX
说明：
1.本护理记录单适用于老年病科患者。
2.填写楣栏项目，包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。
3.填写意识栏时，根据患者实际情况选择填写相应状态。
4.填写体温、脉搏、呼吸、血压栏时，直接填写测得数值即可，不需要填写单位。
5.填写血氧饱和度栏时，根据实际填写数值。
6.填写吸氧栏时，填写吸氧量和方式，并不需要填写数据单位。
7.肤情、气管切开、压疮、出入量等栏目根据实际情况填写。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。
入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。
查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。
诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。
治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。
护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。
2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。
3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。
4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。
5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。
6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。
7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。
出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。
同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文
护理记录单。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX 科别，XXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日。
一、生命体征观察：
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大瞳孔对光反射，灵敏/迟钝。
3. 其他，XXXX。
二、一般情况：
1. 饮食，正常饮食/流质饮食/禁食饮食量，XXXX 饮食习惯，XXXX。
2. 排泄，大便/小便情况，正常/异常其他，XXXX。
3. 体位，自主/卧床/半卧/坐位活动，自主/卧床活动/辅助活动。
4. 皮肤，完整/有损伤情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
三、护理措施：
1. 个人卫生，口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况，XXXX。
2. 护理用品，XXXX 使用情况，XXXX。
3. 导管护理，留置导管/拔管情况，XXXX。
4. 伤口护理，伤口清洁/更换敷料情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
四、特殊护理观察：
1. 疼痛观察，疼痛部位，XXXX 疼痛程度，XXXX 缓解措施，XXXX。
2. 情绪观察，情绪状态，XXXX 情绪表现，XXXX。
3. 其他，XXXX。
五、交班记录：
1. 交接事项，XXXX。
2. 注意事项，XXXX。
3. 其他，XXXX。
六、护理记录员，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
（以上内容属实，如有不实，由记录员承担责任）。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。
护理记录单书写范例（合集五篇）
护理记录单书写范例（合集五篇）第一篇：护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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XX
XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
X X
X
X X XX XX XX XX XX XX X X
科别： 姓名： 体 温
日期 时间 ℃
年龄：岁 性别： 床号：床
脉 搏
呼 吸
血压
血氧 饱和
度
引流液量
次/ 分
次/分 mmHg
%
左
右
住院号：
诊断：
病人护理记录单
病情观察及护理措施
签名
2013.7. 1
9:30 36.5 76
18
100⁄6 0
10:40 11:00 13:20 36 80 19 100⁄60 99
孢曲松2.0，鼓励患者床上活动。
X
精神好，输液顺利已完，术后注意事项已告知，患者表示了解。
X
患者精神好，可下床活动，双侧腋下引流管通畅，暗红色，引流液量极少。
X
患者安静休息。
X
夜间睡眠好，晨起精神好，予以拔除引流管。饮食正常。
X
患者术后第二天，伤口包扎好，无渗出，恢复良好，要求出院，遵医嘱给予办理出 X 院，出院宣教及术后注意事项已告知，嘱其按时复诊，不适随诊，患者表示理解。 X
11:00
19 100⁄60 18 100⁄60
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志 清，
X
精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教， X
术前准备已完善，患者晨起未进饮食，术前禁饮食已通知，头孢皮试（-），已建 立静脉通路
X
静脉通路，待手术。
X
定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。
X
7 患者诉伤口疼，告知医生，医嘱给以曲马多50mg口服。
X
患者疼痛缓解，安静入睡。
X
患者
安静 入睡
X
。
17 患者神志清，精神差，夜间睡眠好，手术区创口加压包扎好，无外渗，引流通畅， X
29 血性，伤口仍有微痛，可忍受。给以流食。
X
神志清，精神好转，半坐卧位，给二级护理，软质饮食，静脉点滴0.9%氯化钠加头 X
16:00 36.7 82 20 110⁄60 99 5
20:00 37.1 78 19 110⁄60 98 6 22:00
12:00
2013.7. 2
8:00 36.5 76
总结：
9:30
18 100⁄60
99 13 24
2013.7. 3
16:00 36.5 80 20:00 23:00
8:00 36.2 76
X
肌肉注射安定10mg，阿托品0.5mg.
X
送患者入手术室
X
患者手术结束，轮椅推入监护室。神志清，精神差，术区加压包扎好，无渗出，腋 X
下引流管固定稳妥，引流通畅，色淡红，量极少。遵医嘱给以一级护理，暂禁饮食 X
半卧位，静脉点滴5%葡萄糖250ml加vc2.0.vB60.2,输液顺利。
X
5
患者精神较前好转，输液顺利完，嘱可进少量水，术区包扎好，无渗出，引流管 固，