医疗保险培训讲义PPT课件

统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职 工平均工资的四倍。最高支付限额以上的医疗费 用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由太平洋 保险公司赔付。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心 公布。
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基本医疗保险－－住院待遇
一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标 准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三 级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自 费的起付标准分别为600元、500元、400元。参 保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上 依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准 为1000元。
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医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
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医疗保险的概念
城镇灵活就业人 员基本医疗保险
新农村合作 医疗保险
唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员
1、中、小学生及18周岁以下非在校居民； 2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民； 3、重残和低保户。
户口在唐山市五区的女18-50周岁、男1860周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式 就业的人员，与用人单位解除劳动合同关系后退 休人员。
非城镇户口的农村居民
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23
10
医疗保险险种和人员范围
商业保险（平安保险）
有偿解除合同人员补充医疗保险
家属、子女医疗费用报销 公司职工补充医疗保险 企业职工基本医疗保险
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33
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基本医疗和补充医疗保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休人员 有偿解除劳动 合同人员
基本医疗 保险
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受 伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗 服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主， 建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助 的医疗保险制度。
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补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
6.5% 6.5%
0
补充医疗 保险
4% 0
0
基本医疗 保险
2% 0
8.5%
补充医疗 保险
0.5% 0.5%
4.5%
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职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基 数，退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴 费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资 收入 高 于唐 山 市上 年 度职 工 平均 工 资300% 的,以 300%作为缴费基数；低于唐山市上年度职工平均工 资60%的，以60%作为缴费基数。基本与补充医疗 保险缴费基数相同。
唐山市门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，并按唐 山市要求在指定时间、指定地点，参加统一组织的体检后， 由定点医疗机构专家委员会鉴定、唐山市医保处、医保中 心审核通过的慢性疾病。
油区门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，提供相关 资料，并经公司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。
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名词解释
大额补充医疗保险
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基本医疗保险－－个人帐户支付范围
1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定 的门诊医疗费用，包括唐山市门诊特殊疾病的自负 部分；
2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店 购买符合规定的药品费用；
3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
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基本医疗保险－－统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用， 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
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与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
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名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
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唐山市基本医疗保险现状
企(事)业职工 基本医疗保险
城镇居民基本 医疗保险
0
0
84元/年 12元/年
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医疗保险待遇
－－基本医疗保险
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基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制 度，唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立 基本医疗保险个人帐户，发放医疗保险IC卡，参保人 凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人 帐户实行分别核算、分别管理，不能相互挤占。统筹 基金设置起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用 应遵守《河北省基本医疗保险药品目录》、《河北省 基本医疗保险诊疗项目范围》和《唐山市基本医疗保 险医疗服务设施标准》，超出规定范围的诊疗、服务 和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
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基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
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基本医疗保险－－统筹基金支付范围
有偿解除劳动合同人员，按唐山市上年度职工 平均工资为缴费基数。
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大额补充医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休职工 有偿解除劳动合 同人员
大额补充 医疗保险
84元/年 84元/年
意外伤害 保险
12元/年 12元/年
大额补充 医疗保险
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意外伤害 保险
0 0