医疗保险培训讲义PPT课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职 工平均工资的四倍。最高支付限额以上的医疗费 用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由太平洋 保险公司赔付。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心 公布。
22
基本医疗保险－－住院待遇
一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标 准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三 级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自 费的起付标准分别为600元、500元、400元。参 保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上 依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准 为1000元。
有偿解除劳动合同人员，按唐山市上年度职工 平均工资为缴费基数。
14
大额补充医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休职工 有偿解除劳动合 同人员
大额补充 医疗保险
84元/年 84元/年
意外伤害 保险
12元/年 12元/年
大额补充 医疗保险
0 0
意外伤害 保险
0 0
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
唐山市门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，并按唐 山市要求在指定时间、指定地点，参加统一组织的体检后， 由定点医疗机构专家委员会鉴定、唐山市医保处、医保中 心审核通过的慢性疾病。
油区门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，提供相关 资料，并经公司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。
7
名词解释
大额补充医疗保险
非城镇户口的农村居民
9
23
10
医疗保险险种和人员范围
商业保险（平安保险）
有偿解除合同人员补充医疗保险
家属、子女医疗费用报销 公司职工补充医疗保险 企业职工基本医疗保险
11
33
12
基本医疗和补充医疗保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休人员 有偿解除劳动 合同人员
基本医疗 保险
6.5% 6.5%
0
补充医疗 保险
4% 0
0
基本医疗 保险
2% 0
8.5%
补充医疗 保险
0.5% 0.5%
4.5%
13
职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基 数，退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴 费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资 收入 高 于唐 山 市上 年 度职 工 平均 工 资300% 的,以 300%作为缴费基数；低于唐山市上年度职工平均工 资60%的，以60%作为缴费基数。基本与补充医疗 保险缴费基数相同。
0
0
84元/年 12元/年
Baidu Nhomakorabea
15
43
16
医疗保险待遇
－－基本医疗保险
17
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制 度，唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立 基本医疗保险个人帐户，发放医疗保险IC卡，参保人 凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人 帐户实行分别核算、分别管理，不能相互挤占。统筹 基金设置起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用 应遵守《河北省基本医疗保险药品目录》、《河北省 基本医疗保险诊疗项目范围》和《唐山市基本医疗保 险医疗服务设施标准》，超出规定范围的诊疗、服务 和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
18
基本医疗保险－－个人帐户支付范围
1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定 的门诊医疗费用，包括唐山市门诊特殊疾病的自负 部分；
2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店 购买符合规定的药品费用；
3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
19
基本医疗保险－－统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用， 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
8
唐山市基本医疗保险现状
企(事)业职工 基本医疗保险
城镇居民基本 医疗保险
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受 伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗 服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主， 建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助 的医疗保险制度。
4
补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
城镇灵活就业人 员基本医疗保险
新农村合作 医疗保险
唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员
1、中、小学生及18周岁以下非在校居民； 2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民； 3、重残和低保户。
户口在唐山市五区的女18-50周岁、男1860周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式 就业的人员，与用人单位解除劳动合同关系后退 休人员。
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
21
基本医疗保险－－统筹基金支付范围
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心 公布。
22
基本医疗保险－－住院待遇
一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标 准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三 级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自 费的起付标准分别为600元、500元、400元。参 保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上 依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准 为1000元。
有偿解除劳动合同人员，按唐山市上年度职工 平均工资为缴费基数。
14
大额补充医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休职工 有偿解除劳动合 同人员
大额补充 医疗保险
84元/年 84元/年
意外伤害 保险
12元/年 12元/年
大额补充 医疗保险
0 0
意外伤害 保险
0 0
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
唐山市门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，并按唐 山市要求在指定时间、指定地点，参加统一组织的体检后， 由定点医疗机构专家委员会鉴定、唐山市医保处、医保中 心审核通过的慢性疾病。
油区门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，提供相关 资料，并经公司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。
7
名词解释
大额补充医疗保险
非城镇户口的农村居民
9
23
10
医疗保险险种和人员范围
商业保险（平安保险）
有偿解除合同人员补充医疗保险
家属、子女医疗费用报销 公司职工补充医疗保险 企业职工基本医疗保险
11
33
12
基本医疗和补充医疗保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休人员 有偿解除劳动 合同人员
基本医疗 保险
6.5% 6.5%
0
补充医疗 保险
4% 0
0
基本医疗 保险
2% 0
8.5%
补充医疗 保险
0.5% 0.5%
4.5%
13
职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基 数，退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴 费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资 收入 高 于唐 山 市上 年 度职 工 平均 工 资300% 的,以 300%作为缴费基数；低于唐山市上年度职工平均工 资60%的，以60%作为缴费基数。基本与补充医疗 保险缴费基数相同。
0
0
84元/年 12元/年
Baidu Nhomakorabea
15
43
16
医疗保险待遇
－－基本医疗保险
17
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制 度，唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立 基本医疗保险个人帐户，发放医疗保险IC卡，参保人 凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人 帐户实行分别核算、分别管理，不能相互挤占。统筹 基金设置起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用 应遵守《河北省基本医疗保险药品目录》、《河北省 基本医疗保险诊疗项目范围》和《唐山市基本医疗保 险医疗服务设施标准》，超出规定范围的诊疗、服务 和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
18
基本医疗保险－－个人帐户支付范围
1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定 的门诊医疗费用，包括唐山市门诊特殊疾病的自负 部分；
2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店 购买符合规定的药品费用；
3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
19
基本医疗保险－－统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用， 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
8
唐山市基本医疗保险现状
企(事)业职工 基本医疗保险
城镇居民基本 医疗保险
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受 伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗 服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主， 建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助 的医疗保险制度。
4
补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
城镇灵活就业人 员基本医疗保险
新农村合作 医疗保险
唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员
1、中、小学生及18周岁以下非在校居民； 2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民； 3、重残和低保户。
户口在唐山市五区的女18-50周岁、男1860周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式 就业的人员，与用人单位解除劳动合同关系后退 休人员。
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
21
基本医疗保险－－统筹基金支付范围