医疗保险培训讲义PPT课件
医保基本培训课件

医保报销的申请流程
01
02
03
04
登记参保
参加医保的人员需到当地社保 经办机构办理登记手续,并缴
纳医保费用。
就医结算
患者在定点医疗机构就医时, 需出示医保卡等相关证件,由 医疗机构按照规定进行结算。
报销申请
患者需按照当地医保政策规定 ,向社保经办机构提交报销申 请,并提供相关证明材料。
审核与支付
社保经办机构对报销申请进行 审核,符合条件的予以支付,
提高信息化水平
加强合作与沟通
通过提高信息化水平,建立完善的医保信 息管理系统,实现医保信息的实时监控和 管理。
加强与公安、卫生等相关部门的合作与沟 通,共同打击医保欺诈行为,形成合力。
06
未来医保发展趋势
医保技术的发展与应用
医保信息化
随着大数据、云计算等技术的发 展,医保信息化程度将进一步提 高,实现医保数据的实时共享、 智能化管理,提升医保服务的便
医保的缴费与待遇
要点一
医保的缴费
医保的缴费标准根据不同地区和不同医保类型而有所不同 ,一般由个人和单位共同缴纳。
要点二
医保的待遇
医保待遇包括基本医疗报销、大病保险报销、生育保险报 销等。其中,基本医疗报销是指参保人员在定点医疗机构 发生的符合规定的医疗费用,由医保基金按照一定比例支 付。大病保险报销是指参保人员因患大病产生的高额医疗 费用,由大病保险基金支付。生育保险报销是指参保人员 在生育过程中产生的医疗费用和生育津贴,由生育保险基 金支付。
保障基本医疗需求
医保政策通过提供基本医疗保障 ,使个人能够获得必要的医疗服 务,减轻个人在医疗方面的经济
负担。
提高医疗保障水平
医保政策的发展和完善,有助于提 高个人的医疗保障水平,包括提高 报销比例、扩大报销范围等。
医疗保险培训讲义PPT课件

唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属(子女)医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同,补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的,而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式,一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金, 自行管理的自保形式;另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈,需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险--门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个 人自付 960元后,在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80%, 参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件

其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 (老工人 1 万元)
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录;“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店;“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
《医疗保险培训》PPT课件

参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。
Logo
14
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的,可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续,所发生的费用按规 定报销; ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ,按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
Logo
12
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付 标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
医疗保险业务培训 教学PPT课件

CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
,是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样,是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准:如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例:如下图
例子:某人50岁时,在职,在二级医院,今年第一次普通住院,住
院共发生住院医疗费30000元,先行自付项目自付500元(基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群:
个人账户资金除本人使用外,扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用,实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围:
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务,并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
医疗保险PPT课件

03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型,如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料, 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准,按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案,建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制,包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况, 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式,包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用,超过起付线部分由医疗保险支付;封顶线是指医 疗保险支付的最高限额;报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制,防止费用过度增长; 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督,防止过度医疗和欺诈行为;电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供,覆盖全体公民或特定群体,如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供,针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医保知识培训课件

医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度,旨在为参保人员提供基本医疗保障。
通过缴纳保险费,参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销,减轻因疾病带来的经济负担。
改革开放后:逐步建立城镇职工基本医疗保险制度,覆盖城乡居民基本医疗保险制度。
2009年:国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出建立全民医疗保障体系的目标。
2016年:国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》,明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。
基本医疗保险:包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等,为参保人员提供基本医疗保障。
医疗费用支付方式改革:推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革,提高医疗服务效率。
1. 医保制度发展历程新中国成立后,国家开启了对医疗卫生事业的建设。
在初始阶段,国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。
医疗保险知识讲座教材教学课件

06 医疗保险欺诈行为防范与 打击
常见欺诈行为类型和手段
冒名就医
使用他人医保卡或身份 信息就医,骗取医保基
金。
虚假发票
伪造或变造医疗发票、 处方等凭证,骗取医保
基金。
挂床住院
虚构住院事实,骗取医 保基金。
过度医疗
提供不必要的检查、治 疗等医疗服务,骗取医
保基金。
欺诈行为识别方法和技巧
数据分析
运用大数据技术对医保数 据进行监测和分析,发现 异常就医和费用情况。
参保后权益保障及待遇享受
享受基本医疗保险待遇
在定点医疗机构就医,可按规定享受 基本医疗保险待遇,包括门诊、住院 等医疗费用报销
享受大病保险待遇
符合大病保险报销范围的医疗费用, 可由大病保险基金按规定支付
享受医疗救助待遇
符合医疗救助条件的参保人员,可按 规定享受医疗救助待遇,减轻医疗费 用负担
其他相关权益
异地就医费用结算方式和标准
• 费用结算标准 • 参保人员异地就医发生的医疗费用,按照就医地的支付范围及有关规定
执行。 • 医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。 • 跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,原则
上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服 务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金 起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
社会保险与商业保险关系
区别
社会保险具有强制性、非营利性、政府主导等特点,而商业保险则具有自愿性、 营利性、市场主导等特点。
联系
社会保险与商业保险在保障范围、保障程度等方面存在互补关系,共同构成完 整的风险保障体系。同时,商业保险可以作为社会保险的补充,提供更全面、 更高层次的保障。
2024版医保基本培训PPT课件

医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系, 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等,是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等,是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题,并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式,如 在线帮助、用户手册等,以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制,提高基金使用效率, 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式, 降低医疗费用支出,提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制,将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围,提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台,实现跨省异地就医医疗费用 直接结算,方便参保人员就医报销。
医疗保险知识培训PPT

20XX
占比四
10
医疗保险报销政策
单击此处添加文本
医疗保险报销政策
医疗保险概述
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击 此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本
医疗保险
知识培训PPT
目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
单击此处添加文本
医疗保险报销条件
01
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
02
单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本 单击此处添加文本
条件四
单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
6
医疗保险报销比例
单击此处添加文本
医疗保险报销比例
主要报销比例
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
45%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
32%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
18
Thank you for watching
Step4
1. 单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
2. 单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项
(2024年)《医保知识培训》PPT课件

随着信息技术的不断发展和应用,医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战,需要不断加强技术研发和人才培养,确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式, 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担,提高医疗服务 可及性,促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立,新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革,提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展,维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求,减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
医疗保险政策培训培训课件

2023-10-29contents •医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险政策在实际中的应用•医疗保险政策的常见问题及解答•医疗保险政策的未来发展趋势•医疗保险政策培训的总结与回顾目录01医疗保险基础知识医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。
它通过向个体或团体出售医疗保险产品,为被保险人在医疗费用方面提供保障。
医疗保险的定义根据保险对象和保险责任的不同,医疗保险分为多种类型,如社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险等。
医疗保险的种类医疗保险的定义与种类医疗保险的起源医疗保险起源于19世纪末的欧洲,最初是为了解决贫困人群的医疗费用问题而设立的。
后来,随着经济的发展和社会的进步,医疗保险逐渐扩展到更多的地区和人群。
医疗保险的发展如今,医疗保险已经成为全球范围内普遍存在的制度。
在发达国家,医疗保险制度相对完善,覆盖面广,保障程度高。
而在发展中国家,医疗保险制度仍在逐步完善中,但覆盖面和保障程度也在不断提高。
医疗保险的起源与发展政策制定者医疗保险政策的制定者通常是政府或政府机构,他们根据国家的经济、社会和医疗状况制定相关政策。
医疗保险政策的基本框架政策内容医疗保险政策的内容包括保险覆盖范围、保险费用、报销标准、支付方式等。
这些政策旨在确保医疗保险的公平性和可持续性,同时也要考虑医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。
实施方式医疗保险政策的实施通常采取法律或行政手段,如通过立法、行政命令、财政补贴等方式来推动和实施。
同时,也需要建立相应的监管机制来监督政策的执行情况,并及时进行调整和完善。
02医疗保险政策解读保险费用和支付标准说明医疗保险费用的缴纳方式、支付标准以及报销比例。
保险责任和义务阐述保险公司和被保险人的责任和义务,包括理赔程序和注意事项。
保险覆盖范围解释哪些人群可被纳入医疗保险,以及保险涵盖的医疗服务和费用范围。
详细描述如何申请医疗保险,以及保险公司对申请的审核流程。
申请和审核服务和理赔投诉和纠纷处理解释在接受医疗服务时如何使用医疗保险,以及在发生理赔时需要提供的证明和资料。
医院医保培训ppt课件

汇报人:可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法,按照强 制性社会保险原则,基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论,加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节,确保医务人员 真正掌握医保政策,并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题,如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程,导致医保费用不合 理增长,患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制,包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分,包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后,能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务,提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训,降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
医保知识培训课件PPT

在一个职工医保年度内,统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶 线)后,参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付,累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍,如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心 公布。
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基本医疗保险--住院待遇
一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标 准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三 级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自 费的起付标准分别为600元、500元、400元。参 保人员一年内多次住院的,在上述规定的基础上 依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准 为1000元。
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
城镇灵活就业人 员基本医疗保险
新农村合作 医疗保险
唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员
1、中、小学生及18周岁以下非在校居民; 2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民; 3、重残和低保户。
户口在唐山市五区的女18-50周岁、男1860周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式 就业的人员,与用人单位解除劳动合同关系后退 休人员。
非城镇户口的农村居民
9
23
10
医疗保险险种和人员范围
商业保险(平安保险)
有偿解除合同人员补充医疗保险
家属、子女医疗费用报销 公司职工补充医疗保险 企业职工基本医疗保险
11
33
12
基本医疗和补充医疗保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休人员 有偿解除劳动 合同人员
基本医疗 保险
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受 伤或生育需要治疗时,由社会提供必需的医疗 服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主, 建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助 的医疗保险制度。
4
补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求,超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然,补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式,也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
6.5% 6.5%
0
补充医疗 保险
4% 0
0
基本医疗 保险
2% 0
8.5%
补充医疗 保险
0.5% 0.5%
4.5%
13
职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基 数,退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴 费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资 收入 高 于唐 山 市上 年 度职 工 平均 工 资300% 的,以 300%作为缴费基数;低于唐山市上年度职工平均工 资60%的,以60%作为缴费基数。基本与补充医疗 保险缴费基数相同。
唐山市门诊特殊疾病,需由参保人本人申请,并按唐 山市要求在指定时间、指定地点,参加统一组织的体检后, 由定点医疗机构专家委员会鉴定、唐山市医保处、医保中 心审核通过的慢性疾病。
油区门诊特殊疾病,需由参保人本人申请,提供相关 资料,并经公司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。
7
名词解释
大额补充医疗保险
18
基本医疗保险--个人帐户支付范围
1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定 的门诊医疗费用,包括唐山市门诊特殊疾病的自负 部分;
2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店 购买符合规定的药品费用;
3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
19
基本医疗保险--统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用, 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
5
与基本医疗保险不同,补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的,而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式,一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金, 自行管理的自保形式;另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈,需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人,唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人,统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保,对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用,由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
8
唐山市基本医疗保险现状
企(事)业职工 基本医疗保险
城镇居民基本 医疗保险
0
0
84元/年 12元/年
15
43
16
医疗保险待遇
--基本医疗保险
17
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制 度,唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立 基本医疗保险个人帐户,发放医疗保险IC卡,参保人 凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人 帐户实行分别核算、分别管理,不能相互挤占。统筹 基金设置起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用 应遵守《河北省基本医疗保险药品目录》、《河北省 基本医疗保险诊疗项目范围》和《唐山市基本医疗保 险医疗服务设施标准》,超出规定范围的诊疗、服务 和药品费用,基本医疗保险基金不予支付。
20
基本医疗保险--门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个 人自付 960元后,在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80%, 参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
21
基本医疗保险--统筹基金支付范围
有偿解除劳动合同人员,按唐山市上年度职工 平均工资为缴费基数。
14
大额补充医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休职工 有偿解除劳动合 同人员
大额补充 医疗保险
84元/年 84元/年
意外伤害 保险
12元/年 12元/年
大额补充 医疗保险
0 0
意外伤害 保险
0 0