喉癌

喉癌一、发病率喉癌（Laryngeal Carcinoma）是头颈部常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于鼻咽癌。

由于不同致癌因素的作用及对致癌环境暴露的增加，近年来喉癌的发病率有增高的趋势，患者多见于50~70岁，发病年龄最高者男性为65～69岁年龄组，女性则较早，为55～59岁年龄组。

男女发病率也有差别，男女之比为4∶1。

致病因素目前仍未完全明确，其中长期吸烟与酗酒，人类乳头状瘤病毒（HPV），性激素以及放射损伤等可能与喉癌的发病相关，另外喉上皮增生症指喉粘膜白色病变，包括角化症、过度角化症、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病变之称。

二、喉的解剖结构与淋巴引流（一）解剖结构：喉位于颈前正中，相当于第4~6颈椎椎体水平，喉结构主要由骨骼、粘膜和肌肉组成。

其上方与口咽相续，下与气管相通，两侧与后方与下咽相连。

临床上将喉腔分为3个区，分别是声门上区、声门区、声门下区。

图1. 喉的解剖分区1．声门上区：指喉的上界至声带上缘，包括上舌骨上会厌（会厌尖、会厌舌面、会厌喉面）、杓会厌皱襞、喉侧缘、杓状软骨部、舌骨下会厌和室带（假声带）。

2．声门区：包括声带、前联合、后联合以及前联合下0.5cm~1cm。

3．声门下区：指声带下缘至环状软骨下缘之间，长约2cm，包括声带游离缘下5mm至第一气管气管上缘之间的结构。

（二）喉的淋巴引流声门上、下区淋巴引流以声带为界限分别引流至不同的淋巴结组。

声门下区淋巴管较丰富，其淋巴管穿过会厌前间隙和甲状舌骨膜后，汇集引流至颈内静脉淋巴结上组，一些淋巴管可直接引流至颈中深、甚至颈下深淋巴结，因此声门上型喉癌转移部位多见于颈深淋巴结上中组；而声门下区淋巴管相对较少，其淋巴管穿过甲状舌骨膜后，汇集引流至甲状腺峡部附近的气管前淋巴结，或直接引流至颈内静脉链中下组，同时可向后通过环状气管膜引流至气管旁淋巴结，因此声门下型喉癌转移常见于颈中深、颈下深淋巴结，以及气管食管周围淋巴结转移。

最后可至锁骨上和上纵隔淋巴结。

声门区癌极少见颈淋巴结转移。

三、病理喉部肿瘤鳞状细胞癌最多，占90%以上，声门区癌分化程度多较高，声门上区癌分化程度较差，声门下区癌介于两者之间。

少见的是原位癌、腺癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、肉瘤等。

四、临床表现（一）症状1．声门上区癌在喉癌的发病率中居第二位，约占40%，其症状根据病变所在声门上区的不同部位而不同：病变靠近声门时表现为声嘶，如有溃疡，则会咳嗽伴血丝痰；病变位于舌根、梨状窝、环后区时，表现为咽喉痛，吞咽疼痛；而病变位于食管入口时则会妨碍进食，局部晚期时会出现吞咽困难、呼吸困难。

2．声门区癌在喉癌中最常见，其占比例为50%～60%。

临床表现主要为声嘶，且症状出现较早，但是根据病变所在声带部位的不同，声嘶程度亦不同，在声带边缘声嘶明显，而位于声带表面声嘶并不严重，随着肿瘤的不断增大，会出现喉鸣和吸入性呼吸困难。

3．声门下区癌相当少见，仅占所有喉癌的1%～4%，本病早期症状隐匿，少有能早期诊断者，待出现呼吸困难，喉喘鸣时已是晚期。

（二）体征1．喉外形早期喉癌其喉外形无变化；中、晚期喉癌由于肿瘤压迫或直接侵犯了甲状软骨、甲状腺、椎前间隙等，使喉外形增宽、变形、甲状软骨上切迹消失，甲状软骨增厚、压痛，甲状软骨左右推动时与椎前间的摩擦音（亦称岬嵴音）消失。

2．喉肿物可以通过间接喉镜或纤维喉镜检查，可以观察到肿物形状、部位、甚至隐匿病灶，以及水肿、感染、溃疡、出血，和声带活动是否受限。

3．颈淋巴结转移声门上、下区癌早期转移至同侧，晚期则是对侧或双侧颈部淋巴结；声门区癌早期极少见转移。

四、诊断与鉴别诊断（一）诊断喉癌常有以下症状：声嘶（尤以声门区病变为主）、咽部不适（包括吞咽不适、咽部阻挡感、咽部异物感，多见于声门上病变）痰中带血或呼吸困难则是后期症状，故40岁以上凡有原因不明的声嘶、咽部异物感、咽下疼痛及痰血的病人嗜烟的男性病人是重点检查对象。

1.临床检查：包括观察喉外形，口底、舌体、舌根和扁桃体、舌会厌溪等部位的视触诊，检查双侧颈部及气管前有无肿大的淋巴结，推移喉部，注意喉摩擦音是否存在。

2．间接喉镜检查：其是最简单而常用的检查方法，可以观察病变的部位、表面状况、累及范围以及声带功能状态，并可由上往下，系统观察喉腔、周围结构及其肿瘤的喉外侵犯情况。

3．纤维喉镜检查：其可以观察病灶的外观、部位、范围及器官的活动状况。

并具有放大作用，可以更清楚观察喉黏膜和病灶微细改变。

另外还可以可钳取活体组织做病理检查和作涂片细胞学检查。

4．病理：包括活检和脱落细胞涂片的细胞学检查，了解确切的病理类型，对于有明显呼吸困难的病人，宜做气管切开。

5．X线检查：主要包括喉侧位平片、喉正位体层片及钡胶浆造影检查6．C T/M R I检查：可观察肿瘤的边缘、部位、局部侵犯的范围、软骨侵犯和颈淋巴结转移（二）鉴别诊断主要应与良性病变相鉴别，包括喉结核，声带小节及息肉，喉乳头状瘤，喉角化症及喉白斑和喉淀粉样变等。

五、临床分期目前临床上多采用2002年UICC提出的TNM分期：T：原发肿瘤T x：原发肿瘤不能确定T0：无原发肿瘤的证据T i s：原位癌声门上区癌：T1：肿瘤局限于声门上一个解剖部位，声带活动正常T 2：肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近解剖结构的粘膜，或声门或声门上以外区域如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内侧壁等受侵犯，不伴有喉固定T 3：肿瘤局限于喉内，伴有声带固定及/或侵犯以下任一结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙，和/或甲状软骨轻微受侵，如侵及内皮层等T 4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织，如侵及气管、包括舌深部外侧肌的颈部软组织、带状肌，甲状腺或食管T 4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈总动脉，或侵及纵隔结构声门癌T 1：肿瘤局限于声带，可以累及前或后联合，声带活动正常T 1a：肿瘤局限于一侧声带T1b：肿瘤侵及双侧声带T 2：肿瘤累及声门上区和/或声门下区T 3：肿瘤局限于喉内，声带固定，和/或侵犯声门旁间隙，伴或不伴甲状软骨轻微受侵，如侵及内皮层等T4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织，如侵及气管、包括舌深部的外侧肌的颈部软组织、带状肌，甲状腺或食管T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉，或侵及纵隔结构声门下区癌：T1：肿瘤局限于声门下区T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤局限于喉内，声带固定T4a：肿瘤侵及环状软骨，或甲状软骨，和/或侵及喉外组织，如侵及气管、包括舌深部的外侧肌的颈部软组织、带状肌，甲状腺或食管T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈总动脉，或侵及纵隔结构N：区域淋巴结N 0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm但≤6cm，或同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm，或双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cmN2c：双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大直径＞6cmM：远处转移M X：有无远处转移未能确定M0：无远处转移M1：有远处转移分期组合0期：T is N0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T3N0M0，T1~3N1M0ⅣA期：T4a N0~1M0 ，T1~4a N2M0ⅣB期：T4b N0~3M0 ，T1~4N3M0ⅣC期：T1~4 N0~3M1六、治疗原则喉癌的治疗方案不仅要治愈肿瘤，获得最高的肿瘤局部控制和治愈率，而且最理想的是要尽可能的保存喉的生理功能，提高患者的生存质量。

放疗和手术都是治疗喉癌的主要手段，早期喉癌单纯放疗和单纯手术都可以获得较高的局部控制率和长期生存率，总的5年生存率相似。

但早期喉癌还被认为首选放疗，主要理由有：（1）有较高的治愈率，疗效不亚于手术；（2）保留了喉的呼吸和发音功能；（3）放疗后局部复发或未控，可用手术治疗来补救。

七、放射治疗（一）治疗原则早期（I期、I I期）采用单纯根治性放射治疗；中、晚期（III期、IV期）计划性术前和/或术后放射治疗。

低分化鳞癌或未分化癌首选放射治疗，晚期病人姑息放射治疗。

术后放射治疗的指征：手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；软骨、神经受侵；颈部软组织受侵。

（二）照射范围T1/T2早期声门癌仅包括全喉；T3/T4晚期声门癌和各期的声门上区癌，除全喉，同时包括颌下和颈深上的淋巴引流区；颈淋巴结包括转移下颈、锁骨上区；各期声门下区癌除全喉，同时包括下颈、锁骨上区、食管入口、气管和上纵隔。

（三）照射剂量及布野方法1．T1/T2早期声门癌给与两侧水平野对穿照射，根治剂量为66～70Gy。

两侧水平对穿野的布野方法：上界：舌骨水平；下界：环状软骨下缘；前界：开放；后界：颈椎椎体前、中1/3交界处（如下图）2．T3/T4晚期声门癌和各期的声门上区癌先用两侧对穿大野照射至36~40Gy后，后界移至颈椎体1/2，以避开脊髓。

颈后区改用6~12MeV电子线照射。

总量照射至50~60Gy后，上、中颈的预防照射可结束，继续缩野照射原发灶至总量70Gy。

两侧对穿大野的布野方法：上界：乳突水平与下颌骨水平1/2的下缘上1cm连线；下界：环状软骨水平；前界：开放；后界：垂直于棘突（如下图）3．各期声门下区癌先用高能X射线照射单前大野至36~40Gy后，中间用铅挡3cm继续照射至50Gy，中间挡铅部分用8~12MeV电子线照射10Gy。

然后改为双侧水平野避开脊髓对穿照射喉和气管上段至总量70Gy。

开始照射单前大野时，注意用铅挡保护上纵隔两侧肺部。

单前大野的布野方法：上界：舌骨水平；下界：接近隆突；两侧界：锁骨中、外1/3交界（如下图）。

（四）放射源的选择早期声门癌的双侧对穿野采用Co60-γ射线或直线加速器4MV-X射线；其他的两侧对穿大野或单前大野用Co60-γ射线或直线加速器6~8MV-X射线；颈后区电子线野直线加速器6~12MeV电子线；下颈、锁上区前分割野用Co60-γ射线或直线加速器4~8MV-X射线，及10~15MeV电子线。

（五）剂量1．分割方法：2Gy/次，1次/天，5天/周2．治疗剂量：颈部根治量60~70Gy/6~7周；颈部预防量50Gy/5周；术前放疗剂量要达到40~50Gy/4~5周；术后预防量为56Gy/5.5周；有残留者则给予局部根治剂量。

八、预后喉癌患者早期和晚期的5年生存率分别是70%～90%和30%，淋巴结转移者预后差。

陈谦。