惨痛的事故教训PPT课件

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三、事故经过
在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管 道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常 的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔 离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修 人员需要申请并获得作业许可证。
然后，一系列问题出现了
1、作业前，维修人员没有申请作业许可证;
8、蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍; 9、火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。 10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在
工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现 场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐 射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。 11、凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入大气中， 工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间 内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有 有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体 可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
2、没有安装盲板以实现隔离;
3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏;
4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储 罐;
5、放热反应，储罐内的温度和压力升高;
6、相关的温度和压力仪表未正常工作的异常变化;
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三、事故经过
7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃(环境温 度);
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惨痛的事故教训
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12起典型危化品安全成产事故
1、印度博帕尔事故 2、中石油大连石化公司“6.2”闪爆事故 3、中石油大连国际储运公司“7.16”爆炸、 着火事故 4、中石油辽阳石化“6.29”爆燃事故 5、中石油大连石化“8.29”火灾事故。 6、河北克尔化工“2.28”爆炸事故---国内近年死亡人数最
5、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业 安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者 又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人;而工艺 安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而 已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使 整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果， 博帕尔事故就是一个典型的例子。
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一、印度博帕尔事故
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一、事故概况
1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美 国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司 设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发 了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间 接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。现 在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难 远比其他印度城市为高。由于这次事件，世界各国 化学集团改变了拒绝与社区通报的态度，亦加强了 安全措施。这次事件也导致了许多环保人士以及民 众，都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。印 度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影 响巨大。
多的生产企业事故。
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7、新泰联合化工“11、19”重大爆燃事故---检维修环节伤 亡人数最多的事故
8、滨州市博兴县诚力供气公司“10.8”事故。 9、青岛“11.22”东黄输油管道爆炸事故 10、南通如皋双马化工粉尘爆炸事故 11、腾龙芳烃(漳州)有限公司“4.6”爆炸、着火事故 12、英国邦斯菲尔德油库爆炸、火灾事故
艺系统和操作/维修程序的变更 3、加强对操作人员和维修人员(包括承包商)的培训和管理。
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五、事故教训
4、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故 发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故， 工人们都有过眼睛不适的经历(MIC损伤眼睛、肺部和神经系 统等)。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。 经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆， 需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和 消除它们的根源。
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二、事故单位简要情况
博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印 度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等 农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯 （MIC）的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时 间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度 稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用 这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕 尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却 成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45 吨之多。
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二、中石油大连石化公司“6.2”闪爆事故
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一、事故概况
2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司(以下简称“大连石化公司”)第一联合车间 三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄 漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸 着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。
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二、事故单位简要情况
大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼 油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的 原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数 6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造 等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015 年2月23日。
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四、事故原因分析
1.工厂位置不合适 2.未按本质安全的原则进行工厂设计 3.未按本质安全的原则进行工厂操作 4.安全设施失效 5.应急反应低效率 6.管理层缺乏安全意识
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五、事故教训
1、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析 2、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工