病因学及危险因素研究证据的评价
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循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
21
评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2010
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
4．预防一例不良事件的发生l需要治疗的总例数 (number needed to treat; NNT)
� 例如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需56例， 才可取得防止一例死亡的效果从即 NNT＝56例。 1/ARR。
NNT = 1 =
1
ARR CER − EER
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
一、因果相关性强度的指标 二、相对危险度(RR)或比值比(OR)的95%可信区间 三、发生一例不良反应所需治疗的患者数
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
1．事件发生率(event rate)：例如痊愈率、有效率、残 废率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等 等。
这些事件在不同的组别则分别表示为：
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第一节 提出临床问题，查找最佳证据
一、提出问题
1．吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险
问题词根+动词
吸烟+增加
疾病或不良反应
膀胱移行细胞癌
2．使用钙通道阻滞剂是否增加癌症发生的危险
问题词根+动词
钙通道阻滞剂+增加
(循证医学课件)第9章疾病的病因与危险因素的循证分析与评价(A)
随后对绝经期无心脑血管病的妇女应用雌激素 预防心脑血管病的RCT试验，证明—— 补充雌激素的疗法并无预防心脑血管病的作用
否定了其因果效应。
☻上述情况说明——
病因/危险因素的证据，只有通过人体试验的 RCT最为可靠， 在某些特定条件下求证病因是可以或可能的。
☻如果找不到人体的RCT病因证据，那么应 检索与评价观察性研究的证据。
图 流行病学三角
二、轮状模型 又称车轮模型(wheel model) ☻此模型强调病因来自宿主及环境两方面。
宿主处于环境包围之中，类似轮状。 宿主是遗传作用的内核。 环境包括生物的、理化的和社会的环境 各部分的大小是有伸缩性的，以不同疾病而异。若环 境因素作用大，则图中的外环可变大些。若是遗传病 ，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应缩 小些。
(一)不同等级研究设计的证据
1．真正的人体试验性研究——RCT
以健康人体或特定的患者为研究对象，按照试验制订 纳人与排除标准，以及科学的假设要求，选择一定数 量的合格研究对象，并随机暴露于病因/危险因素，然 后观察一定时间、分别测量两组研究对象目标疾病的 发生率，以探求该致病因素发病对危险度RR值为223（ 40/3414:1/19525）。
☻又如：
20世纪90年代，北美年轻妇女为美胸，整形医 院开展了硅酮注入乳房成形术，颇受欢迎，于 是接受整形手术的妇女竞达1400万人次之多， 术后有数百人发现局部症状或周围纤维病变， 也有发生关节炎、红斑狼疮、硬皮病患者，对 此，引起了患者向法院诉讼。
WHO确定国际一流的医学检验中心对该 病的病因病原体进行国际协作研究，终 于通过国际广泛合作，弄清了引起该病 的病因是一种冠状病毒变异株。 定名为急性传染性非典型肺炎或急性重 度呼吸道感染综合征，简称“非典”(severe
否定了其因果效应。
☻上述情况说明——
病因/危险因素的证据，只有通过人体试验的 RCT最为可靠， 在某些特定条件下求证病因是可以或可能的。
☻如果找不到人体的RCT病因证据，那么应 检索与评价观察性研究的证据。
图 流行病学三角
二、轮状模型 又称车轮模型(wheel model) ☻此模型强调病因来自宿主及环境两方面。
宿主处于环境包围之中，类似轮状。 宿主是遗传作用的内核。 环境包括生物的、理化的和社会的环境 各部分的大小是有伸缩性的，以不同疾病而异。若环 境因素作用大，则图中的外环可变大些。若是遗传病 ，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应缩 小些。
(一)不同等级研究设计的证据
1．真正的人体试验性研究——RCT
以健康人体或特定的患者为研究对象，按照试验制订 纳人与排除标准，以及科学的假设要求，选择一定数 量的合格研究对象，并随机暴露于病因/危险因素，然 后观察一定时间、分别测量两组研究对象目标疾病的 发生率，以探求该致病因素发病对危险度RR值为223（ 40/3414:1/19525）。
☻又如：
20世纪90年代，北美年轻妇女为美胸，整形医 院开展了硅酮注入乳房成形术，颇受欢迎，于 是接受整形手术的妇女竞达1400万人次之多， 术后有数百人发现局部症状或周围纤维病变， 也有发生关节炎、红斑狼疮、硬皮病患者，对 此，引起了患者向法院诉讼。
WHO确定国际一流的医学检验中心对该 病的病因病原体进行国际协作研究，终 于通过国际广泛合作，弄清了引起该病 的病因是一种冠状病毒变异株。 定名为急性传染性非典型肺炎或急性重 度呼吸道感染综合征，简称“非典”(severe
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
循证医学病因学及危险因素
25以上
吸烟与肺癌的剂量反应关系
3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布
例：反应停事件
▪ 时间：59年上市，60年销售量
60年底，61年初新生儿畸型 61年12月停售，62年下半年以后新 生儿畸型
▪ 地点：西德、 英国、
欧洲其他国家、美国
▪ 使用人群：医师、教师、工程师
4. 是否在不同的研究中反映出一致性？
本节重点
▪ 评价某一病因学研究是否符合因果关联的
判断标准主要有哪几条？
▪ 病因学研究中，因果关联的强度有哪些？
OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？
▪ 医疗决策的依据有哪些？
▪ （四）判断因果关联的标准
1.因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系
2. 剂量－效应关系是否存在？
随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。
251
死
亡
率
127
1/10
78
万
10
不吸烟 1~4
15~24
每日吸雪茄支数
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
循证医学
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
病因学研究证据评价(例题)
1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
循证医学病因学研究证据的评价
通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
病因与危险因素研究与评价
• 危险因素（risk factor）
• 明显的大的迅速发生的易于识别
• 慢性、长期不易识别
• 潜伏期长： 如：成年甲状腺癌 与 儿童时期放射治疗扁桃 体炎
• 发病率低：即使是常见的疾病，它的发生率仍是很低，如 高血压80年代 8%， 90年代15%
• 危险性小：如避孕药与乳癌一直不清楚 易受偏倚和 机遇影响
病因与危险因素的研究与评价
目的要求
• 1、过程；各类病因模型的特点；病因的分类； 寻找病因的指南清单；疾病自然史对病因学研究 的意义
• 2、熟悉：各种研究设计方案的论证强度比较； 形成病因假设的MILL准则和假设演绎法
• 3、掌握：一般病因概念和流行病学病因概念； 疾病病因与危险因素研究的基本过程；提出病因 假设、因果推断；验证病因假设的主要研究方法； 病因学因果关联的统计学指标；病因效应的关联 类型；疾病病因的危险因素研究的评价原则
• 危险因素：在一群体中，由于某一因素的存在，使 有关的疾病发病率增高，当其被消除后，该病的发 病率降低。
• 从个体
群体的分析
二、病因的致病效应（1）
• 单一病因： 1882年Koch提出符合单一病因的4 个条件：
• 在患者体内均有引起该病的病原体存在； • 该病原体能从患该病的患者体内被分离培养，而且
一、病因学特性（1）
• 直接病因（proximity of cause）
• 只有该病原体入侵人体，才能引起疾病。特异性（主因）比备 病 因） 如：HIV 与AIDS
• 间接病因（remote cause） • 与发病有关的间接因素，它存在
促进发病。 • 如：营养不良，居住条件差等
一、病因学特性（2）
• 4、疾病病因与危险因素研究的评价原则：病因学 研究结果的真实性评价、病因学研究结果的重要性 评价来自疾病的病因学研究与评价
病因学研究证据的评价
xx年xx月xx日
病因学研究证据的评价
CATALOGUE
目录
引言系统评价和荟萃分析临床病例对照研究队列研究病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价病因学研究证据的实际应用结论
01
引言
病因学研究的目的和意义
通过病因学研究，揭示疾病发生发展的原因和机制，为针对病因采取有效的干预措施提供科学依据，是疾病预防控制的基础和关键。
临床决策
病因学研究证据可以为临床决策提供依据，如诊断疾病、制定治疗方案和评估预后。以肿瘤为例，病因学研究证据可以帮助医生确定肿瘤的分期、扩散情况以及对特定治疗的反应，从而为制定个性化的治疗方案提供支持。
为预防和临床决策提供依据
VS
病因学研究证据可以揭示疾病的发病机制和关键病理过程，为新药研发提供潜在的靶点和作用机制。例如，针对肿瘤的病因学研究证据可以揭示特定基因突变或蛋白质作用异常在肿瘤发生发展中的作用，为开发新的抗癌药物提供靶点。
队列研究的优缺点
05
病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价
病例对照研究的优点
病例对照研究的缺点
队列研究的优点
队列研究的缺点
研究设计类型对真实性和可靠性的影响
01
02
03
04
研究对象的纳入、排除和失访对真实性和可靠性的影响
研究对象的纳入
选择合适的纳入标准，保证研究对象的代表性。
研究对象的排除
病因学研究证据的评价方法和流程
02
系统评价和荟萃分析
系统评价
对某一特定问题的相关研究进行全面、系统的综述和评价，通常采用定量方法对研究结果进行综合分析和归纳。
荟萃分析
对已发表的研究结果进行再次统计分析，以获得更准确、全面的结论。
6第八章--病因与不良反应研究证据的评价与应用-1804
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用， 有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
病因学研究证据的评价(例题)课件
该案例展示了如何对某疾病的病因研 究证据进行评价，包括研究设计的合 理性、样本的代表性、数据分析的准 确性等方面。
评估样本量是否足够大，样本是否具 有代表性，能否反映目标人群的特征 。
1. 研究设计
评价研究是否采用了恰当的设计，如 随机对照试验、队列研究或病例对照 研究，并考虑了研究目的和研究问题 的适应性。
案例二：某干预措施效果研究的证据评价
3. 对照组设置
4. 结局指标选择
分析对照组的设置是否合理，以及是否采 取了有效的控制措施。
评估结局指标的选择是否恰当，能否反映 干预措施的效果。
5. 数据收集与分析方法
6. 结果解释与结论
分析数据收集和分析方法是否科学可靠， 以及是否考虑了潜在的偏倚和混杂因素。
应用领域
病因学研究证据广泛应用于医学 、公共卫生、流行病学等领域， 为相关研究和决策提供科学依据 。
证据的局限性
偏倚与误差
病因学研究证据的收集和分析过程中可能存在偏倚和误差 ，如选择偏倚、信息偏倚和测量误差等，影响证据的真实 性和可靠性。
因果关系的推断难度
确定因果关系是病因学研究的难点之一，需要充分考虑时 间顺序、关联强度、一致性、生物合理性等因素，有时难 以得出确切结论。
定义与分类
定义
病因学研究证据是指通过科学方法收 集的关于疾病病因的信息，用于揭示 疾病发生、发展的原因和机制。
分类
病因学研究证据可以分为观察性研究 和实验性研究两类。观察性研究包括 横断面研究和队列研究，实验性研究 包括随机对照试验和类实验性研究。
证据的重要性与应用
重要性
病因学研究证据对于预防、诊断 和治疗疾病具有重要意义，有助 于制定公共卫生政策、临床指南 和个体化治疗方案。
病因和危险因素研究及其评价
巴斯德·路易斯 （1822～1895）
4．单一病因学说
Robert Koch
德国19世纪著名细菌学家 发现炭疽菌和结核菌 1905年获得医学诺贝尔奖。
Robert Koch (1852-1885）
4．单一病因学说
到了19世纪末期微生物学的出现及发展，
一些科学家研究发现：
炭疽热——炭疽杆菌 肺结核病——结核杆菌 痢疾——痢疾杆菌 霍乱——霍乱弧菌
理
化 环
机体
境
生 物 环 境
遗传内核
社会环境
图2 轮状模型病因学说示意
2）疾病因素模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物因素 (机制)
疾病
3）病因网络模型（web of causation ）
疾病各个病因间存在相互联系，按发生致病 作用的先后次序连接就构成病因链，靠近疾病发 生近的致病因素称为近因，远离疾病发生的致病 因素称为远因，多条病因链交错连接起来就形成 病因网，这就是病因网络模型。通过它可以全面 地认识病因。
（一）收集基础资料
通过病例报告、病例系列研究、 生态学研究、横断面调查以及探索性 病例对照研究等方法可以为形成病因 假设提供基础资料。
ห้องสมุดไป่ตู้
1．病例报告
病例报告是就一例或少数病例所观察到的 新问题进行报告，报告的内容涉及到临床 表现、诊断、治疗、转归、病理或病因线 索等某方面的珍稀所见。
病例报告的意义主要在于提出了重要线索。 流行病学因果观立足于群体角度，不能轻 率地把个别现象当作一般结论。
图3 病因网络模型
（六） Lilienfeld定义
那些能使人群发病概率升高的因素， 就可认为是病因，其中某个或多个因 素不存在时，人群疾病频率就会下降。
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2012
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
评价临床意义的效果指标
3．相对危险降低率 (relative risk raduction ；RRR) 即为ARR被CER去除所得的商数值的% 例如：RRR=(CER-EER)/CER =1-RR RRR=(0.15-0.10)/0.15=33％
循证医学
病因证据评价
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3 枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀肮肿瘤电切 术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阴滞剂使用是否与膀 胱癌有关？术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压 药物?
(1)试验组事件发生率 (experiment event rate；EER)； (2)对照组事件发生率 (control event rate；CER)； (3)预期事件发生率 (patient expected event rate； PEER)，即如果昂者在不接受任何有效治疗的情况下，预 期事件发生的概率。
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师
第八章 病因学研究证据的循证评价
一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组参照该亚组的nnh另一种方法首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值f然后用研究证据中的nnh除以f值从而获得你的患者发生疾病的危险性大小
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
❖ 患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患 者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治 措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因 素，都使得患者的最终选择各有差别。
❖ 我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系 列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在 何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗 措施）。
（二）你的患者发生疾病的危险性如何？
❖ 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面 特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNH
❖ 另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险 性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值 F，然后用研究证据中的NNH除以F值，从而获得 你的患者发生疾病的危险性大小。
（三）你的患者的价值观和期望选择如何？
3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
❖ 患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患 者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治 措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因 素，都使得患者的最终选择各有差别。
❖ 我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系 列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在 何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗 措施）。
（二）你的患者发生疾病的危险性如何？
❖ 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面 特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNH
❖ 另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险 性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值 F，然后用研究证据中的NNH除以F值，从而获得 你的患者发生疾病的危险性大小。
（三）你的患者的价值观和期望选择如何？
3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
循证医学-五年制-5-证据的评价-2012
研究结果的重要性
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
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系统评价的真实性
文献的查找是否全面？
✓电子资源数据库是否全面？ ✓是否结合手工检索其它数据库？ ✓是否联系该领域的专业人员？ ✓文献发表的语言限制？
个研究的质量评价？
✓研究者是否采用了合适的标准来评价论文的质 量？
治疗性研究的真实性评价
研究开始的时候：
✓ 病人是否随机分组？ ✓ 随机是否隐藏？ ✓ 组间基线是否可比？
2. 在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特 异性)
3. 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几 代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分 病因)
4. 能从患该病的动物中分离到相同病原体
吸烟
一因多果
慢性支 气管炎
肺癌
冠心病
多因单果
肺癌
多因多果
支气管炎 肺癌
直接病因和间接病因
结核病
✓直接病因：结核杆菌 ✓间接病因：居住拥挤、营养不良、遗传因素
3、严格评价证据
真实性 重要性 实用性
4、做出临床决策
危险明确且巨大：立即脱离 证据有限但有好的备用：使用备用方案 尚无证据：建议进一步研究
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
病因定义
那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
图10-1 流行病学三角
环境
社
会
生
宿主
环
境
物
遗传
环
内核
境
理化环境
图10-2 轮状模型
疾病因素模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
图10-3 疾病因素模型
疾病
疾病因素模型
特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难
层次 外围的远因-疾病的预防 致病机制的近因-疾病的诊治
多因单果
F1
R1
F2
R2
F3
R3
多因多果
单因单果
Robert Koch (1843-1910)
确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖 确定了水净化在疾病预防过程中的重要性
确定微生物为致病因子时，Robert-Koch 提出4条原则：
1. 在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必 要病因)
研究过程：
✓ 病人的随访时间是否足够长，是否完成？ ✓ 是否根据随机分组的病人进行分析？
其它：
✓ 在治疗的过程中是否采用盲法？ ✓ 除了处理因素外，其他因素的处理在组间是否相等？
病人分组是否随机？
根据观察性研究发现激素替代治疗（HRT） 能够降低有冠心病（CAD）病史的绝经后 妇女再发CAD风险。
不良反应的研究实质上也是病因学研究
病因与危险因素的区别
病因学研究是临床上诊断、预防和治疗疾病的基础，因此 具有重要的临床意义。
传染病是单因性疾病，而许多慢性非传染病是多因性疾病， 如动脉粥样硬化是由多重危险因素(高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟和肥胖等)综合作用所致。
危险因素是指那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危 险因素与病因之间并非是完全的因果关系，它存在一个概 率，同时多种危险因素具有相互作用。
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
流行病学教授
病措施的副作用、 各种病因因素的相互关系以及它们对疾病发生发展 的影响。
病因学 研究早期
病因 病因假设 证明确有因果关系 病因 （暴露因素） 不危确险定因,不素同程度的因果关系
病因网模型
根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以 寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成 病因网（web of causation）。
表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系
因果联接方式
FR
单因单果
R1
F
R2
R3
单因多果
F1
F2
R
F3
证据评价的三个方面
文献按照病因学研究文献评价原则进行评价，判断其设计 是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断预后研究结果 的真实性(validity)；
在对文献结论的真实性感到满意后，应对其临床重要性进 行评价；
如所得结论既有真实性，又有临床重要意义，则评价它的 临床实用性(applicability)，看是否适用于自己的临床病人
病因模型
旧类型 纯动因论
忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论
忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点
忽视了心理和社会因素
病因模型
新类型
生态学模型
流行病学三角 轮状模型
疾病因素模型 病因网模型
病因模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
宿主
分类 流行病学三角
动因
轮状模型
病因学及危险因素研究证据的评价
单个研究证据的真实性的评价
研究开始的时候：
✓ 研究目标人群是什么？ ✓ 如何定义人群？ ✓ 人群是否选择得当？
如何分组？研究过程：
✓ 研究对象从头到尾处理方法是否一致？ ✓ 所有研究对象是否完成研究？
研究结束：
✓ 结局的测量是否合理，盲法或客观？ ✓ 结果分析是否得当？
基线是否可比？
随机并非一定均衡，尤其是小样本研究。 基线数据在不同组之间存在差异可能是因
为偶然性。 最终的结果是否调整这些不均衡的变量。 同时可以比较调整与不调整结果是否一致。
循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
临床实验却发现，HRT没有降低CAD病史 的绝经后妇女再发CAD风险。
另有研究发现HRT对原发CAD的预防也是 无效的。
观察性研究与实验性研究为什么有区别？
观察性研究中，病人和医生的倾向会导致 病人是否接收治疗
✓例如：并发的其它疾病、其它治疗的使用、个 体的信念、疾病或症状的严重程度会影响病人 和医生的决定，同时这些因素也会影响结局的 结果；如果这些因素在组间不平衡就会得出不 同的结论。
科研设计的五大基本原则
实验性研究中采用随机分组，使得这些因 素在组与组之间平衡。
随机隐藏
随机隐藏是指临床医生或研究人员不知道 下一个病人给予哪一种治疗方案。
避免有意或无意的处理带来的偏倚。 可能将一部分病人排除在ta认为不合适的
处理组。
文章经常不会直接提及随机隐藏，但如果 是通过电话或其它系统进行随机的，认为 分配是隐藏的。