神经系统检查

第二节肌力检查

提要

肌力检查,就是通过对肌肉容量、肌张力、肌力的检查,了解就是否存在肌萎缩、肌麻痹及肌张力变化情况,并以此判断运动神经元损害的情况。熟练掌握肌力测定标准,辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各部位肌肉肌力测定法,包括对颈肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢,每块肌肉的肌力检查方法。

教材原文

发挥

一、应用解剖

运动系统包括以下两类:

1 、锥体系统:其功能就是完成随意运动,即能随人的意志而执行动作,也称作"自主运动"。传导通路可分为两大部分,一为皮质脊髓束传导通路,二为皮质脑干束传导通路。

(1)皮质脊髓束传导通路:由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥体细胞发出的轴突组成,经内囊后肢前2/3下行,通过中脑、脑桥及延髓的锥体。在锥体交叉处,左、右纤维大部分互相交叉,交叉后的纤维继续下行,进入脊髓侧索(称皮质脊髓束),沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突,经前根走出,通过神经丛,组成周围神经后,到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。

(2)皮质脑干束传导通路:由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成,经内囊膝部下行至脑干,沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。

2 、锥体外系:锥体外系就是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质,下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系,并多次更换神经元,到达脑神经运动核与脊髓前角细胞,然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要就是完成不随意运动(协调肌群的运动,维持肌张力)。

二、肌力检查要点

1 、肌容量的测定:注意观察肌肉有无萎缩、肥大,并注意其分布与范围,进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径,即在双侧肢体同一水平部位对比测量,并记录之,不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度,也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时,可见肌肉组织体积缩小,触之松软无力。可为神经营养因素引起,也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等

2 、肌张力的检查:受检者肢体处于完全放松的情况下,被动运动以测其肌肉阻力,受检者肢体肌肉未完全放松将影响检查结果的准确性。肌张力减低时,被动运动阻力减小或消失。还可表现为肌肉不能保持正常的外形,触诊时肌肉软无弹性。见于周围神经病变、小脑疾患、低血钾、深度昏迷及肌肉疾患。肌张力增高时,被动运动阻力增大,肌肉触之坚硬。肌张力增高一般可分为痉挛性与强直性,痉挛性肌张力增高呈折刀状,被动运动开始时阻力很大,到一定角度阻力突然降低,有如折刀感。见于锥体束受损引起的肌张力增高,其肌张力增高主要在上肢的屈肌与下肢的伸肌。强直性肌张力增高,被动运动时阻力增大始终保持均匀,可以停留在任何位置,称为"铅管样或齿轮样"强直。见于锥体外系损伤引起的肌张力增高,其屈肌与伸肌的肌张力皆增高。

3 、肌力检查:肌力就是人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力检查有主动法与被动法。主动法就是受检者作主动运动时医生观察其运动的幅度、速度与力量,被动法就是检查时给予阻力,受检者用力抵抗以测其肌力。检查者嘱受检者依次作各关节运动,观察肌力就是否正常、减退或瘫痪,注意瘫痪的部位。并根据肌力测定标准分级,肌力大小程度分六级,采用0～5度分级法。肌力测定标准就是肌力大小的一个量化指标,其准确性取决于病人的配合及医生对标准的掌握。肌肉瘫痪肌力下降,其原因可能就是神经损伤,也可能就是其它疾患如进行性

肌营养不良,低血钾性肌麻痹。

三、各部位肌肉肌力测定法

根据神经受损部位不同,如脊髓损害、神经丛、神经干、神经根的损害,其肌肉瘫痪的形式也可多种,受损害神经相应支配的肌肉也会发生不同范围的瘫痪,如截瘫、单瘫、某一组肌肉或某一块肌肉瘫痪。通过对某个肢体、某组肌肉或某块肌肉的肌力测定,有助于了解神经受损的类型及部位。胸部脊髓受损导致下肢肌肉瘫痪,桡神经损伤所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉发生瘫痪。各部位肌肉肌力的测定,一般自颈背、上肢、胸腹到下肢,由上而下逐一进行。先查健侧,再查患侧。检查部位要完全裸露,所取体位须视检查部位与不同的肌力而定。通过各部位肌肉肌力检查,客观地了解肌肉的病损程度与目前的功能状态。

轻瘫检查方法:轻微的瘫痪不易被发现,可进行如下检查。

l、上肢轻瘫试验

a 、上肢平伸试验(Barre试验):嘱患者闭目,双上肢向前平举,持续数分钟后,可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落,低于健侧。

b 、嘱患者仰卧,双上肢向上伸直,保持不动并闭目。持续数分钟后,患侧上肢下落,低于健侧。

2 、下肢轻瘫试验

a 、巴利(Barre)氏下肢第一试验:嘱受检者俯卧,两小腿抬起约45°或屈由成直角,持续数分钟后,患侧小腿逐渐下落,低于健侧。

b 、巴利(Barre)氏下肢第二试验:嘱受检者俯卧位,用力屈曲双下肢,尽量使足跟贴近臀部,持续数分钟后,患侧小腿、足跟、足趾距臀部较远,足趾的屈曲力减弱更明显。

c 、敏格锡尼(Mingazini)氏试验:嘱患者仰卧,双下肢膝、髋关节均屈曲成直角,持续数分钟后患侧下肢下落低于健侧。

d 、单足站立试验:嘱患者交替用单足站立,患侧下肢站立不稳及摇晃。

四、临床意义

1 、肌容量改变:肌肉萎缩见于下运动神经元损害、肌病与废用性萎缩。肌肉假性肥大见于结缔组织与类脂质的增生所致,受损肌肉多为腓肠肌与比目鱼肌常见于肌病。

2 、肌力改变:按瘫痪的程度分为完全麻痹与不全麻痹两种。按病变的部位与性质分为中枢性瘫痪与周围性瘫痪两种。

3 、肌张力改变:肌张力降低见于下运动神经元损害,脑及脊髓休克、肌病、小脑损害。肌张力增高,有锥体束与基底节损害之别。

4 、运动障碍的病位诊断:

(1)周围性瘫痪就是指下运动神经元损害,在脊髓为前角细胞及其周围神经,在脑干为司运动的脑神经核及其脑神经。

a 、周围神经损害:该神经支配的肌肉发生驰缓性瘫痪,因大多数神经就是混合性的,故常伴有疼痛、麻木等感觉障碍与植物神经功能紊乱。见于周围神经炎、外伤等。

b 、神经丛损害:由于神经丛含有运动与感觉纤维,所以产生弛缓性瘫痪与感觉障碍其病变呈神经丛性分布。见于外伤、炎症等。

c 、前根损害:其运动障碍呈节段性或根性分布的驰缓性瘫痪。因前、后根的距离较近,而且前根的病变多为压迫与炎症,故而常波及到后根受累,而继发感觉障碍或神经根痛。

d 、前角损害:运动障碍呈节段性分布的驰缓性瘫痪,没有感觉障碍与疼痛。见于脊髓灰质炎运动神经元病等。

(2)中枢性瘫痪就是指上运动神经元(包括中央前回、皮质延髓束、皮质脊髓束)的损害。

a 、颈膨大(颈5～颈7)损害:由于损伤了支配上肢运动的前角细胞与支配下肢运动的皮质脊髓束,表现为双上肢驰缓性瘫痪与双下肢痉挛性瘫痪,称为四瘫。

b 、胸髓损害:由于损伤了支配下肢运动的皮质脊髓束,表现为双下肢痉挛性瘫痪。